眩晕证治刍议

曾泽生 罗斌

眩晕证治刍议

曾泽生 罗斌

眩晕；证治

眩晕一证, 临床颇为多见。然纵观其证治, 医家多重肝责肝, 用平肝镇肝之法。从肝论治, 疗效虽著, 然作者临床辨治眩晕, 见证颇多, 今就临床体会略陈管见。

1 辨病因, 重外风, 内外合病

“诸风掉眩, 皆属于肝”。风, 当有内外之分。然《内经》所指虽未十分明确, 但后世诸家所注, 多偏重于内风。如《临证指南医案》云“所患眩晕者, 非外来之邪, 乃肝胆之风阳上冒耳”。又《医学从众录》有“盖风者非外来之风, 指厥阴风木而言”。足见, 在眩晕过程中内风占有相当重要的地位。但外风也是不容忽视的重要因素, 《灵枢·大惑论》载“邪中于项, 因逢其身之虚, 其入深, 随目系, 以入于脑, 入脑则脑转”。又如《巢氏病源》云“风头眩者, 由气血虚, 风邪入脑而引目系故也。……逢身之虚, 则为风邪所伤, 入脑则脑转,而目系急, 目系急故成眩也”。盖风为阳邪, 其性开泄, 易袭阳位, 正如《素问·太阴阳明论》所言“伤于风者, 上先受之”。可见外风侵袭人体, 必能循径入脑, 上扰清空, 而见头晕目眩诸症。清·王泰林认为, 外风侵袭必引动内风, 内风作乱必感召外风, 是之谓“同气相求”。眩晕一证, 内风固然是其致病的重要因素, 但外风也有着不容忽视的重要作用。内外相得, 则外风有所附, 内风有所助, 合而为患。

2 辨病机, 识五脏, 眩晕不可独责肝

从《内经》始诸家论眩晕, 多重肝责肝, 如《类经》所云“风主动摇, 木之化也, 故属于肝。临床见证, 属于肝者, 确实颇多, 然亦有不尽属肝者。

2.1 眩晕责肾 责于肾, 当辨别阴阳。《内经》谓“脑为髓海……髓海不足, 则脑转耳鸣。是责之阴。肾为先天之本,主藏精生髓, 今肾精亏虚, 则髓无所生而脑转。《伤寒论》谓“太阳病发汗, 汗出不解, 其人仍发热, 心下悸、头眩……真武汤主之。是责之阳。肾主水, 赖阳气以蒸腾, 今误汗伤阳,而致少阴阳虚, 水不化津而泛滥, 上干清阳而见头眩”。

2.2 眩晕责脾 责于脾, 当辨虚实。《灵枢·口问篇》云“故上气不足, 脑为之不满, 耳为之若鸣, 头为之倾, 目为之眩”。《士林余业》云“有因气虚下降而眩晕者, 补中益气汤主之。盖脾居中州, 主升清散精, 今中气不足, 则清气不升, 不能上奉清空, 清空失养, 故“头为之倾, 目为之眩”。《医学准绳六要》云“中宫湿痰, 壅塞清道, 因头眩晕, 脉必缓, 宜平胃渗湿”。正所谓“无痰不作眩”也。

2.3 眩晕责心 心主行血, 责于心, 当责于血瘀。《医学正传》“外有因坠损而眩运者, 胸中有死血迷闭心窍而然……”,“瘀血攻心, 头痛头晕”。《医宗必读》亦云“瘀血停蓄, 上冲作逆亦作眩晕”。是谓瘀血停留, 阻滞经脉, 或气血不能上荣,或血瘀气逆并走于上, 均可导致眩晕。

2.4 眩晕责肺 《河间六书》云“风气甚而头目眩运者, 由风木旺, 必是金衰不能制木而木复生火。金虚当责之阴。盖五行之中, 金本克木, 今金水不足以制肝阳, 则肝必侮金而为火, 上逆作眩”。

此外, 在《伤寒论》中还有诸多论述, 如“病人小便不利, 大便乍易, 时有微热, 喘冒不得卧, 有燥屎也”；“伤寒若吐若下后, 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩”；“少阳之为病,口苦、咽干、目眩。足见, 眩晕一证, 非皆属肝, 其见肝证虽多, 然与五脏六腑均有密切关系, 其病机复杂, 病情多变,非独一肝字可以蔽之。

3 论治疗, 辨标本, 勿忘辨证论治

眩晕, 《内经》言其“上盛下虚”。刘过厚《玉机微义》、李梴《医学入门》均对此作了进一步阐述, 认为“下虚者乃气血也, 上盛者乃痰涎风火也”。其临床表现多虚实夹杂, 本虚标实。盖丹溪“无痰不作眩”是言之标, 景岳“无虚不作眩”是言基本。故临床治疗中当标本兼顾, 辨证施治。

3.1 治其标, 急当治风, 息风疏外 丹溪谓“无谈不作眩”,景岳谓“无虚不作眩”。然“风主动摇”, 无风则何以作眩？眩晕一证, “风”为其标, 或夹痰, 或夹火, 或夹瘀, 或因虚,然无不由“风”而作眩晕者。故治眩不治风, 非其治也。何言急？遵《内经》“急则治标”之旨。《景岳全书》谓“头眩,有大小之异, 总头眩也,……。至中年之外, 多见眩仆卒倒等证”。《证治汇补》亦曰“平人手指麻木, 不时眩晕, 乃中风先兆”。足见眩晕与中风有着密切关系。朱丹溪谓“眩晕乃中风之渐也”, 故施治眩晕, 当以治风为首务。

临床辨证, 风有内外之分, 然其总有“内外合病”之病机转归, 故治当内外并重, 治内必兼疏外, 治外必兼平内。若单治内则外风不祛而内风难平, 单治外则内风不炸而外风难疏。只有内外兼治, 内平则外无所附, 外风祛则内无所助,适得其法。治内, 宜天麻、钩藤等平肝息风之类, 前人多所论述, 此不加重赘。治外, 宜菊花、蝉蜕, 两者相伍, 一清一透, 清可祛邪外出, 透者给邪以出路。且蝉菊二味入肝经,引诸药上达, 熄内疏外, 则内外之风并除, 头目无风所扰, 自当清得。临床用于头晕兼见头错目胀者, 疗效甚佳。对头晕恶风, 外邪较重者, 宜用防风, 取其辛温轻散, 性润不燥之功,《本经》言其“主大风辛痛”, 柯琴谓其“治风之仙药, 上清头而七窍”。然用量不宜过大, 一般6～10 g为宜, 防太过辛散伤正。对眩晕日久, 风邪人络者, 宜加入僵蚕、全蝎等入络搜风之品, 加强其疏风息风之力。

3.2 治其本, 调理肝脾肾, 尤重治脾 眩晕一证, 虽与诸多脏腑有关, 但与肝脾肾三脏关系尤为密切, 临床以三脏见证者居多, 故治疗当以调和肝脾肾为主, 尤重治脾。其理之一：“无虚不作眩”, 脾胃为后天之本, 气血生化之源, 肾肝及诸脏腑无不赖于脾胃气血的充养。肝藏血, 肾藏精, 若脾胃气血生化不足, 肝肾无所藏, 肝血亏阴不制阳而阳亢, 肾精弱则精不生髓而脑空, 势必导致眩晕。治当补益气血以益肝壮肾, 宜黄芪配当归。《本经》云：黄芪“主大风”；《华子》云：当归“主一切风”。两者相伍, 一气一血, 取当归补血之意,气血生则肝肾得充, 眩晕向愈。其理之二：“无痰不作眩”,脾居中州, 运化水湿, 脾失健运则痰浊壅塞, 是为“脾为生痰之源。”治其痰当气；制用半夏；其性能润能燥, 配用茯苓之淡渗, 则三者一健一燥一渗, 故脾可健, 湿可除, 痰可祛,饮可消。其理之三：《金匮要略》云“见肝之病,……当先实脾”。眩晕凡见肝证, 治当固护脾胃。临床施治, 虽不见脾胃诸症,亦宜加入砂仁、内金等行脾醒脾之品, 以升清降浊, 扶土抑木。

3.3 标本兼顾, 施治当以辨证为中心 眩晕一证, 病情复杂,临床常见虚实之间的相互转化, 或由实转虚, 或由虚转实,或虚实夹杂, 因此在治疗过程中切不可独重风与脾而当辨证论治。曾治一女性患者,50岁,18年前因产后失血出现眩晕,日渐加重, 间断发作, 曾多方诊治, 西药无效, 又多用平肝镇肝、育阴潜阳之品, 亦不奏功。近半月眩晕加重, 发作频繁,自觉头内轰轰作响, 耳鸣, 心烦少寐, 寐则多梦, 腰膝酸软,畏寒背沉, 口干若, 晨起为重, 舌质暗红, 苔白厚, 脉弦细。辨证为厥阴上热下寒、寒热错杂之证。处以乌梅18 g, 细辛6 g,干姜9 g, 黄连12 g, 当归12 g, 附子(先)12 g, 川椒9 g, 桂枝12 g,黄芪30 g, 黄柏6 g, 僵蚕9 g, 双钩(后下)30 g。服药2剂, 眩晕诸症大减, 后以上方为丸久服, 随访1年未见复发。

本例患者以《伤寒论》中乌梅丸取之, 切中病机。其虚寒为本, 故有附子、桂枝以温下元；川椒、干姜温脾胃, 又以黄芪、当归以理气血；其上热为标, 而有黄连清上焦火,又佐以黄柏清相火、防温药太过而助热；乌梅味酸, 细辛味辛, 同入于肝, 一敛一散, 散敛相合, 则散而不伤正, 敛而不留邪。此方实为厥阴上热下寒之专方, 兼治肝脾, 和调气血,稍加双钩、僵蚕, 搜风平肝, 实得辨证之要旨, 故效如桴鼓。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.174

2014-12-29]

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