自固定补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用

厉冰 周琳 王耿泽

自固定补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用

厉冰 周琳 王耿泽

目的总结自固定补片在腹股沟疝无张力修补术中的临床应用。方法总结分析采用自固定补片行Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟疝162例, 观察术中术后情况。结果手术均顺利完成,平均手术时间30 min, 术后6 h后下床活动, 平均住院时间3.5 d, 随访12个月无复发。结论局部麻醉下应用自固定补片行Lichtenstein无张力修补创伤小, 操作快, 术后舒适度好, 能拓宽手术适应证, 具有良好的社会效益。

腹股沟疝； 无张力修补 ；自固定补片

自1986年Lichtenstein应用聚丙烯补片行腹股沟疝修补以来, 因其不破坏正常的生理解剖结构, 无张力缝合, 操作简便, 痛苦少, 恢复快等优点, 已成为手术治疗各类腹股沟疝的首选术式。近年, 随着医疗技术的发展, 术式不断改进和创新, 出现了腹膜前间隙修补、腹腔镜修补等术式并体现其各自的优点。但目前仍没有足够的证据证明何种术式最具优越性[1]。本院2012年5月～2013年5月采用自固定补片(Self-gripping mesh)行Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟疝162例, 效果满意现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共162例, 男131例, 女31例；年龄19～82岁, 平均年龄52.1岁；病程2个月～15年。所有腹股沟疝患者均为原发性疝, 其中斜疝125例, 直疝28例,复合疝9例；合并糖尿病6例, 冠心病12例, 脑梗死8例,慢性支气管炎3例。

1.2 材料 采用柯惠ParieteneTM ProGripTM聚丙烯和聚乳酸复合补片(12 cm×8 cm)。术中可做裁剪以满足个体化需要。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 应用1％利多卡因(最大量40 ml)行局部神经阻滞麻醉。髂前上棘上2指扇形浸润麻醉阻滞髂腹下及髂腹股沟神经；在内环口至外环口连线皮内皮下注射浸润麻醉, 打开皮下后在腹外斜肌腱膜下方注射利多卡因, 游离精索后在内环口内侧阻滞生殖股神经。

1.3.2 手术方法 取内环口体表投影到外环口体表投影连线切口, 依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜, 保护好神经, 游离腹外斜肌腱膜下间隙足够以置补片。提起精索,游离疝囊, 若疝囊较小或考虑滑疝, 剥离后荷包缝合还纳于腹腔；若疝囊较大, 近颈部横断, 远端止血后旷置, 近端缝扎还纳于腹腔。若内环口较大, 适当缝合缩小内环。直疝则在直疝三角游离疝囊回纳腹腔。补片置于精索后方, 覆盖自固定于腹股沟管后壁及联合腱弓浅面, 耻骨结节固定一针,必要时内外侧再各加固一针。粘合补片部分以不影响精索血供为标准, 放回精索, 逐层缝合[2]。

2 结果

手术过程均顺利, 手术时间20～40 min, 平均手术时间30 min。术后当日用500 g盐袋压迫切口止血,6 h后下床活动。术后切口疼痛4例, 予肛塞止痛栓。阴囊肿胀1例, 托高阴囊并理疗后好转, 切口浆液肿2例, 经换药理疗痊愈。全组无血管、膀胱、肠管等损伤, 无明显异物感及睾丸并发症。住院时间3～5 d均痊愈出院, 平均住院时间3.5 d。随访12个月无复发。

3 讨论

随着我国经济的高速发展, 近年来无张力疝修补术也由每年数千例发展到2011年约50万例, 疝的修补方式也趋于多样化[3,4]。腹腔镜微创技术的发展, 腹腔镜下疝修补在一定程度上减少了切口感染、血肿形成及慢性疼痛的发生率,并在复发疝修补中显现其优势, 但目前仍无证据证明腹腔镜疝修补或开放性疝修补孰优孰劣。Lichtenstein无张力疝修补术仍是目前各级医院广泛应用并认可的手术方式。

目前, 应用补片行无张力疝修补复发率低已达成共识,术后舒适性已取代复发率成为疝修补术后最为关注的问题。腹股沟疝修补后的慢性疼痛原因较多, 虽然医务人员做出了很多努力但结果却差强人意。材料学的迅猛发展使得各种疝修补材料广泛应用于临床, 轻量型补片与传统补片相比, 具有超薄轻柔、大网孔径的特点。常规补片如聚丙烯补片植入体内易与周围组织粘连挛缩, 产生持续性炎症反应累及神经引起术后慢性疼痛及异物感。2012年3月由柯惠医疗研发的新型疝修复补片ParieteneTM ProGripTM聚丙烯和聚乳酸复合补片在国内上市并投入临床。补片由单股编织聚丙烯制成属轻量型补片, 一面是聚乳酸单股可吸收钩, 补片植入腹壁后可以牢牢吸附在周围的组织上。因无需缝线大大缩短了手术时间, 并减轻与固定及挛缩相关的术后疼, 柯惠ProGripTM补片是自固定补片, 必要时可在耻骨结节处缝一针。本研究162例患者术后切口疼痛4例, 随访12个月无慢性疼痛患者,无异物感, 术后舒适性好。考虑应用自固定补片行无张力修补, 无需过多分离组织, 操作简单, 无需过多分离组织, 减少神经及血管损伤的可能性。该补片具有粘钩, 粘合稳妥, 能避免补片移位和折叠。随着我国步入老龄化, 老年患者和合并心脑疾病患者愈来愈多。局部麻醉疝修补因对全身干预小,创伤小的特点降低了手术风险从而扩大了疝修补的手术适应证。尤其适合年老体弱者[5], 老年患者组织结构萎缩退化,常规补片缝合固定勉强。本研究部分患者存在合并症, 其中合并糖尿病6例, 合并冠心病12例, 支架置入4例, 合并脑梗死8例, 慢性支气管炎3例。手术均顺利完成, 术后痊愈出院。对比国内同类无张力疝修补相关文献术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05), 表明自固定补片行无张力疝修补未增加术后并发症风险, 具有相同的手术效果, 但手术时间及术后舒适度明显改善(P＜0.05)。

为了控制和改良医疗护理过程, 使患者获得最佳服务,保证资源合理及有效的使用, 目前大多数城市开展疝治疗的临床路径(clinical pathway, CP), CP是一种新型的质量效益型医疗管理模式。局部麻醉下修补能满足新型医疗管理, 减少住院天数及治疗成本。自固定补片在一定程度上缩短手术时间, 减少术后并发症从而缩短住院时间, 提高医疗质量。

近年来, 腹腔镜疝修补提供了新的思路和方法, 因其医疗成本及器械技术所限尚无法在基层医院广泛开展, 但作者相信随着医学技术的进步, 腹腔镜疝修补一定会被广泛应用。然而局部麻醉下应用自固定补片行Lichtenstein无张力疝修补具有创伤小, 操作快, 术后舒适度好等优点, 能拓宽手术适应证, 能满足临床路径的新型医疗管理模式, 是目前最易开展和值得推广的。

[1]陈双.解读《成人腹股沟疝指南(2012年版)》.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(1):3-5.

[2]张成, 克力木, 牛伟亚, 等.充填式无张力疝修补术与lichtenstein修补术治疗腹股沟疝的对比研究.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2008,2(1):83-85.

[3]唐健雄.重视疝和腹壁外科疾病的规范化治疗.中国实用外科学杂志,2012,3(6):429-432.

[4]申英末, 陈杰, 王振军, 等.疝修补材料的发展与新进展.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2007,1(1):56-59.

[5]王志, 张成, 牛伟亚, 等.局麻下自固定补片在李金斯坦无张力疝修补中的应用.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(1):57-59.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.053

2014-12-30]

473000河南南阳中心医院普外科(厉冰 王耿泽)；河南南阳医学高等专科学校护理系(周琳)