浅谈小儿心肌病的麻醉处理

查灵芝 刘芳 周莉莉

浅谈小儿心肌病的麻醉处理

查灵芝 刘芳 周莉莉

本文回顾性分析本院收治的126例小儿心肌病患儿的临床资料, 探讨心肌病患儿的麻醉处理。应对患儿进行合理的麻醉方案, 让患儿安全的度过麻醉期。对于比较严重的心肌病患儿, 就要遵循指征来麻醉, 在相应的重症监护病房里来实施麻醉。

心肌病；麻醉处理；方法

心肌病是指心内膜心肌病变使心脏不能正常收缩而致心功能不全的一种心脏疾病, 原发性心肌病可分为三型, 即扩张型﹑肥厚型和限制型, 婴儿心内膜弹力纤维增生症是小儿心肌病的最常见类型, 大部分属扩张型心肌病［1］。

1 临床资料

收集本院2012年11月～2014年12月收治的心肌病患儿126例, 其中男66例, 女60例, 平均年龄3岁。

2 麻醉方法

2.1 麻醉的一般准备 对于择期进行手术的患儿, 应保证患儿不能免水, 且适当的进食及口服液体或者静脉给予液体。因脱水导致消耗血管内容量减少是扩张型心肌病(DCM)和肥厚型心肌病(HCM)患儿难以耐受的。心脏医生的会诊应确保优化的医学治疗。有正性肌力和扩血管活性作用的药物, 如磷酸酯酶抑制剂, 可能会暂时提高DCM的功能, 但没有显示可以提高生存率。新药(如钙增敏剂左西孟坦)可能改善功能储备和预后。

对DCM的患儿应进行围手术期的抗凝管理, 因为大多数DCM患儿都会进行抗凝治疗, 有增加血栓塞的危险。静脉注射抗凝药(如华法林﹑肝素或者低分子肝素), 停用抗凝药物时间应超出术中出血危险期。凝血异常对区域阻滞和放置中心静脉导管有一定限制。

应减轻患儿对手术的恐惧感, 随时关注患儿手术对其监护人的影响。监护人对患儿的状况及择期的手术是十分焦虑的, 麻醉医生应该对患儿的监护人很实际地评价手术的利弊,解释医生会用特殊的预防性措施将这种高危病例的危害降至最低。对患儿应该用合适的方式解释操作的步骤, 包括对患儿麻醉前的准备﹑原则﹑麻醉诱导及复苏［2］。

2.2 血流动力学管理原则 对心肌病患儿进行血流动力学管理应依据心肌病类型和严重程度。患有严重DCM或肥厚梗阻型心肌病患儿通常需要特殊考虑。选择麻醉用药﹑血管活性药和强心药物, 以及液体管理方法应该建立在对心肌病的病理生理基础之上。

间歇正压通气(IPPV)对DCM患儿可能很重要, 但对循环有不稳定的影响。因IPPV功能性前负荷减少, 可能会引起严重的低血压。尤其是液体限制的患儿危险更大。然而IPPV导致功能性后负荷减低, 所以心排血量可能增加。肺功能的增强, 组织供氧可能会改善, 而且随之呼吸功的减少,氧需也趋于减少。

常用的麻醉药物都损害心脏功能, 严重心肌病患儿在麻醉诱导时有可能产生急性循环衰竭, 直接或间接地抑制中心性交感神经作用。氯胺酮对正常人是刺激交感神经活性, 但对这些持续性激动交感神经系统的患儿可能会使其心功能减弱。

2.3 小儿麻醉的循环管理

2.3.1 小儿循环系统特点 为适应机体的高代谢, 小儿的

心率为成人的2倍；心脏每搏输出量4～5 ml, 按体重计亦为成人的2倍, 维持心排血量主要依靠增加心率来实现。新生儿血压为60/40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 脉搏120～140次/min, 血容量为85 ml/kg, 对失血耐受能力差；6岁小儿的血压为100/65 mm Hg, 脉搏100次/min, 血容量75 ml/kg,随年龄增长, 各指标逐步接近成人水平。因小儿麻醉情况瞬息多变, 各种生理指标数值很小, 允许误差范围很窄, 术中应特别注意监测血压﹑心电图﹑血氧饱和度(SpO2)﹑ 中心静脉压(CVP)等指标的变化。

2.3.2 麻醉中循环管理的注意事项 ①小儿术中输液量的计算主要包括：术前欠缺量﹑不显性失水量﹑维持必需的尿量﹑体外丢失量﹑体内转移量﹑麻醉丢失量。小儿正常液体维持量为3～4 ml/(kg·h), 另外应根据手术大小﹑时间﹑部位, 补充手术创伤的转移和丢失量, 按腹部手术10 ml/(kg·h), 胸腔和神外手术4～6 ml/(kg·h), 浅表手术3～4 ml/(kg·h)补充, 根据手术出血量﹑血压﹑尿量﹑CVP等指标酌情增或减。因小儿对出血耐受力低, 手术出血量＜10%血容量, 可按平衡液2倍于全血比例输液即可, 失血量10%～15%, 可输入平衡液和胶体液或酌情输血, 失量＞15%时, 必须输血。②小儿麻醉应用阿托品后, 心率可增快达180次/min, 一般并无不良后果。小儿出现心率减慢﹑心搏无力常提示有低氧血症﹑迷走神经功能亢进和直接抑制心肌等, 应用氟烷及琥珀胆碱等药物时也可突发心动过缓, 所以小儿术前和术中应注意阿托品的足量应用和及时追加。小儿心脏手术中由房室传导阻滞引起的心率变慢, 可用心脏起搏器或异丙肾上腺素静脉滴注治疗。

3 小结

大多数患儿可以无明显症状, 但疾病进展到一定程度时可以出现劳力性呼吸困难, 易发疲劳﹑昏厥及心绞痛等症状。该症经常是引起小儿心源性死亡的重要原因。心电图(ECG)的常见表现为室上性或室性心律失常﹑左室肥厚及深而宽的Q波。其治疗主要为β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂, 以降低心室收缩力及梗阻程度, 同时钙离子拮抗剂尚可改善心室的舒张顺应性。胺碘酮可用来治疗室上性或室性心动过速。硝酸盐类制剂﹑地高辛及利尿剂应避免使用［3］。

近二十年来, 心肌病患儿的发病原因及其临床诊断治疗的水平有了很大的提高。如患儿心肌病并不严重, 也可在偏远地区的医院进行麻醉处理。如果对于心肌病患儿的病情不清楚, 麻醉医师就应当让患儿转送到上级医院。对于比较严重的心肌病患儿, 就要遵循指征来麻醉, 在相应的重症监护病房里来实施麻醉。

［1］杨婷, 陈宝林, 鲍红光, 等.舒芬太尼和芬太尼用于小儿先心病手术的麻醉比较.药学与临床研究, 2009, 17(5):400-402.

［2］陈树宝. 小儿心肌病研究进展.实用儿科临床杂志, 2008, 23(13): 980-984.

［3］蒋怡燕, 乔彬, 吴莉莉, 等. 45例格林手术治疗复杂先天性心脏病的麻醉管理.中国体外循环杂志, 2007, 5(4):227-228.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.103

2015-07-23］

150001 黑龙江省第二医院(查灵芝 周莉莉)；中国人民解放军第二一一医院(刘芳)