颅脑损伤鼻饲患者反流误吸的原因分析与护理对策

2015-01-23王斐

中国微创外科杂志 2015年2期

关键词：胃管营养液反流

王斐

(浙江省武义县第一人民医院脑外科，武义 321200)

·护理园地·

颅脑损伤鼻饲患者反流误吸的原因分析与护理对策

王斐*

(浙江省武义县第一人民医院脑外科，武义 321200)

颅脑损伤患者意识障碍时间长，存在不同程度的吞咽困难及咳嗽反射减弱。严重损伤造成机体的应激状态、机体损伤修复均使患者对肠内营养的需求量增加，有研究[1,2]指出：早期鼻饲饮食不仅保证营养摄入，且促进苏醒、利于预后。误吸是昏迷病人鼻饲过程中较严重的并发症，发生率为10%～70%[3]，处理不当可导致窒息死亡。我科2012年1月～2014年2月收治119例颅脑外伤鼻饲患者，发生明显反流14例(11.8%)，可疑反流10例(8.4%)，误吸11例(9.2%)。因误吸导致急性呼吸衰竭死亡2例。现总结颅脑损伤昏迷病人鼻饲反流的原因，寻找正确的护理措施以预防误吸。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男19例，女16例。年龄35～63岁，(42.5±14.3)岁。均经CT和MRI确诊，其中脑挫伤11例，颅底骨折14例，蛛网膜下腔出血合并脑疝10例。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分17例，6～8分18例。均采用手术治疗，开颅手术28例，神经管减压术7例。术后肠鸣音恢复，无消化道出血，生命体征较平稳后留置胃管。保留鼻饲时间70～121 d，(87.4±18.5)d。误吸反流前33例呼吸机辅助呼吸，2例气管切开。明显反流14例：胃管置入5～14 d鼻饲饮食时出现呛咳，可见食物碎屑由口腔喷出。可疑反流10例：胃管置入40～70 d出现血氧饱和度下降，最低70%～85%，经调整呼吸机参数后血氧数值无上升，经气管插管后吸痰，吸出可疑食物碎屑。误吸11例：在胃管置入后48～108 d发生，表现为剧烈的咳嗽或哮喘，呼吸困难进行性加重，血氧饱和度迅速下降，最低55%～60%，X线提示肺部渗出性病变。

1.2 方法

1.2.1 放置胃管患者取合适体位，选择通畅一侧鼻腔清洁鼻腔，测量胃管插入长度45～55 cm(前额发际至剑突的距离)并标记；润滑胃管插入长度的1/3，从鼻腔插入10～15 cm后嘱患者做吞咽动作一边插管一边观察，若插管中出现恶心、呕吐，可暂停插管并嘱患者深呼吸，如胃管误入气管应立即拔出胃管休息片刻后重新插管。对于昏迷者需将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度，证明胃管在胃内后再固定。

1.2.2 灌注食物连接注射器于胃管末端，抽吸见有胃液抽出，注入10～20 ml温开水，缓慢注入鼻饲液或药液，鼻饲完后再次注入少量温开水，将胃管末端反折并用纱布包好用橡皮筋扎紧。记录鼻饲时间，鼻饲物的种类、量，患者反应等。

1.2.3 反流误吸的处理若鼻饲过程中出现反流，需立即停止鼻饲，清理食物残渣。对昏迷患者严密观察呼吸、心率、血氧饱和度等指标，若突然出现呼吸急促、呕吐、呛咳、呼吸道分泌物增多、血氧饱和度突然迅速下降、吸痰时出现胃内容物，立即停止鼻饲，取右侧卧位，头低足高位，尽快使用吸痰管吸出反流物并抽出胃内容物，必要时行气管切开术。

2 结果

因误吸导致急性呼吸衰竭2例，虽及时发现，积极抢救，但抢救无效死亡。其余9例误吸经积极抗感染及对症治疗均抢救成功，5例需气管切开。

明显反流及可疑反流24例均得到有效护理，呼吸平稳且频率正常，血氧饱和度恢复正常(>90%)。

3 讨论

3.1 误吸反流的产生原因

分析患者误吸原因为：原发疾病的影响、辅助呼吸的应用、胃肠功能下降、胃管的应用、进食时机与体位、医源性感染。

3.1.1 疾病的影响本组颅脑损伤患者的中枢神经系统严重受损，咳嗽反射与吞咽反射均减弱或消失，呼吸道敏感性降低，清除异物和防御功能减弱，患者自身对气道内的分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出，易于造成误吸。

3.1.2 辅助呼吸的应用临床研究证明气管插管或气管切开是误吸发生的独立危险因素[3,4]。机械通气患者频繁使用镇静剂与肌松药会导致贲门括约肌松弛的胃肠功能紊乱，延长胃排空速度，降低患者对胃肠内营养支持的耐受力。另外，机械通气增加腹压、气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。本组2例死亡患者均使用机械通气辅助呼吸。

3.1.3 胃肠功能下降本组鼻饲开始于急诊术后72小时，由于疾病的应激和消耗状态，多数患者已经存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，同时由于长期卧床、肠蠕动减弱，黏膜不同程度水肿，均导致肠黏膜绒毛吸收能力下降。另外，在治疗中，为了预防应激性溃疡，临床往往广泛使用制酸剂和H2受体阻断剂，导致胃内酸度降低，利于细菌在胃内增殖，增加了细菌随胃内容物反流至呼吸道发生肺炎等并发症的几率。

3.1.4 胃管因素我科使用的是日本泰尔茂胃管(Fr16)，适于颗粒较大的营养液喂饲。但于雪梅等[1]指出，胃管的粗细直接影响贲门括约肌的关闭程度，直径较粗的胃管可造成机械性贲门关闭不全，有利于误吸的发生。另外，胃管的深度也对反流有影响。颅脑损伤患者烦躁、谵妄、转换体位、搬动等状态下，胃管体外固定不牢就易于导致胃管出口上移、脱落，造成误吸。另外，护士工作繁忙，为了提升工作效率，往往短时间内一次性注入多量常温营养液，导致患者的胃内压力急剧上升，易于造成反流误吸。

3.1.5 进食时机我科一般在颅脑损伤患者术后72 h[5]行鼻饲饮食，非手术患者的鼻饲开始时间在损伤后72 h后，导致患者空腹时间过长，但由于颅脑损伤导致的急性应激状态可使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质大量释放，胃酸分泌增加，使胃黏膜血管发生痉挛导致胃黏膜缺血、缺氧；治疗中使用的糖皮质激素对胃黏膜也造成较大刺激，使胃肠道功能处于抑制状态，加之患者的空腹状态客观上增加发生应激性溃疡的可能性，在这种状态下，增加鼻饲的饮食量，客观上增加了反流误吸的几率。

3.1.6 医源性感染我科鼻饲饮食需经护士抽吸后采用推注法注入鼻胃管，营养液为常温18～22 ℃，与患者体温有一定差距，直接对胃肠道产生刺激，另外，营养液在使用和存放过程中也易于受到污染，颅脑损伤患者因长期卧床、营养状态差、免疫力低下，如营养液受到污染，则直接导致患者胃肠功能紊乱，造成反流误吸。

3.2 护理措施

3.2.1 选择留置胃管的时机为了减少高代谢反应引起的机体能量储备下降和机体组织丧失，维持机体新陈代谢，维持组织灌流量，保持组织、正常器官的功能，减轻继发性损伤，损伤后早期对患者进行营养支持是很有必要的。术后36 h内留置胃管进行鼻饲，及时输注胃肠营养液避免应激性溃疡，增加机体抵抗力，同时强调鼻饲饮食的循序渐进式的使用，鼻饲速度一般在每分钟10～15 ml，由慢到快，尽量模仿正常进食速度。加强对患者胃内容物和粪便的观察，如抽吸胃液呈咖啡色、血性，大便呈黑色，及时通知医生。密切监测患者生命体征、呕血和黑便量与次数，若出现大量血性稀便、腹痛、压痛和反跳痛等情况，立即通知医生，及时施行备血、输血、补液等治疗措施。

3.2.2 胃管护理为了尽量减少对贲门括约肌的机械性损伤，在胃管型号、材质的选择上，尽量选用材质柔软、组织相容性较好、管径较小的硅胶胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加病人的耐受性和舒适度。置入深度一般为55～65 cm，若经X线检查确诊有胃下垂，则应酌量延长体内部分，直至能够抽吸出胃液。置入完毕后，使用胶布在胃管与鼻翼交界处做标记，记录留置胃管时间、体内长度并使用细绳绕过双耳将胃管有效固定于鼻前。每次进行鼻饲前，检查胃管的外露刻度、体内长度，判断管道是否拖出、发生位移。患者翻身、扣背、体位引流、搬动时需注意保持胃管的固定。

每次喂食时对胃管状态、胃内容物残留量进行检查：每隔2小时，用注射器抽吸胃内容物，若食物残留量<50 ml，则以低浓度、慢速度重新输注食物；食物残余量>100 ml，暂时停止喂食，2次复查胃内容物仍>100 ml者，及时通知医生查找原因。

3.2.3 进食体位在患者进食时，使用软枕、靠垫等协助其取右侧卧位，对头部进行适当衬托，将床头抬高40°～60°[6,7]。右侧卧位有利于肝颈静脉回流，有助于营养吸收，提升患者的头、胸部高度利于患者呼吸，促进脑部血液循环。高半坐卧位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、肠保持相对正常的解剖位置，有利于食物在消化道中正常行进，促进胃排空，降低误吸可能性。

3.2.4 保持呼吸道通畅保持颅脑损伤患者呼吸道通畅是预防和观察误吸的重要手段，每2小时给予翻身、扣背使淤积于肺底及后背部的痰液由支气管游离至主支气管咳出或吸出，对于痰液黏稠不易咳出、吸出的患者行雾化吸入，以稀释痰液。巡视时加强对患者呼吸音的关注度，及时吸痰，注意痰液中是否有营养液成分。患者床旁备用抢救物品及药物，一旦发生误吸，立即将患者置于侧卧位，托起下颌以防舌后坠，清除口腔内反流物等，有条件者立即行气管插管，并在纤维支气管镜辅助下使用吸痰管直接吸出或使用气道冲吸法清除误吸物以畅通气道。

3.2.5 鼻饲方法为减少误吸，我科对鼻饲方法进行改进：使用滴注法(将营养液注入生理盐水空瓶，连接输液器，下接胃管入口)进行鼻饲，有效避免手推注射器速度不均、营养液易于污染的问题。使用自调温输液加热器对营养液进行全程加热，保证输入液体温度37～39 ℃[4]，避免因低温造成腹泻、呕吐等胃肠道反应，导致误吸。营养液均为现用现配，常温下开启后余液室温下放置时间<2 h，每24 h更换营养液，保证液体质量，防止因营养液污染造成胃肠功能紊乱所致误吸。

3.2.6 加强消毒意识多项研究[8，9]证明，正确洗手是降低医院感染最简单、有效、经济、直接的措施。加强对护士的教育，按照卫生部卫生法制与监督司2002年颁布的消毒技术规范的采样方法[10]采样并评估，鼓励医务人员及时、正确地洗手，护士长每日监督执行。

3.3 小结

误吸不仅影响疗效，也是临床护理人员面对的棘手问题。患者的体位、胃管置入深度、固定牢固度、胃肠功能、原发疾病、辅助呼吸等皆为其诱因，临床工作中需要护士提高警惕，对患者进行仔细观察，通过合理的护理方法，有效减少鼻饲反流误吸的发生率，保证患者的安全，提高患者的生存质量，降低病死率。

1 于雪梅，谭易平.重型颅脑损伤患者鼻饲体位及时间的探讨及护理.护士进修杂志，2010，25(2)：184-185.

2 谢兆娟.神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因以及护理措施.中国社区医师,2014，30(1)：96-97.

3 茅菲菲，朱群，施小燕.脑卒中后伴发沉默性误吸的危险因素分析及护理对策.护理与康复,2014，13(2)：111-112.

4 李桂香，阎波，郭华,等.危重患者行肠内营养发生反流误吸的危险因素及干预措施.临床合理用药,2014，7(1)：125-126.

5 刘雪霜，康静，梁艳虹.老年鼻饲患者胃潴留量与卧位维持时间的探讨.中国病案,2012，13(12)：55-56.

6 邹细红.体位护理干预对机械通气患者胃食管返流后误吸的影响观察.当代医学，2012，18(19)：140-141.

7 成忠晏，张荣梅，许学琼,等.135例脑出血患者的防误吸护理体会.中国伤残医学,2014，22(4)：246-247.

8 郭伟超，徐学军，李小慧,等.长葛市医疗机构医护人员手部卫生现状及消毒效果监测.河南医学研究,2013，22(3)：451-453.

9 宗永忠,陈立萍,施亚明.手卫生依从性对ICU医院感染控制的影响.中国消毒学杂志,2013，30(2)：151-154.