宫腔镜在诺舒阻抗控制子宫内膜去除术后并发症中的诊治价值(附9例报告)*

孙小丽 赵春梅 刘婷艳 李 屹 何少仪 吴红波 罗喜平

(广东省妇幼保健院妇科，广州 511442)



·临床研究·

宫腔镜在诺舒阻抗控制子宫内膜去除术后并发症中的诊治价值(附9例报告)*

孙小丽 赵春梅 刘婷艳 李 屹 何少仪 吴红波 罗喜平**

(广东省妇幼保健院妇科，广州 511442)

目的 探讨诺舒阻抗控制子宫内膜去除术后并发症的宫腔镜诊治价值。 方法 2011年8月～2014年3月，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术350例次，术后因各种并发症行宫腔镜检查9例，包括异常阴道排液2例，异常阴道流血1例，月经淋漓不尽3例，阴道出血多1例，月经量多1例，腹痛1例。 结果 9例宫腔镜检查均发现异常，包括宫腔坏死组织残留2例，单纯宫腔积血1例，子宫瘢痕憩室1例，宫腔积血合并宫腔粘连4例，宫腔粘连合并黏膜下肌瘤1例。6例行诊刮或清宫术，3例宫腔镜术后辅以药物治疗。8例症状消失，1例腹痛者拒绝行宫腔粘连分离术。 结论 宫腔镜检查能够有效诊断和处理诺舒子宫内膜去除术后并发症。

宫腔镜； 诺舒； 子宫内膜切除术； 月经过多

诺舒(NovaSure)阻抗控制系统子宫内膜去除术(以下简称“诺舒子宫内膜去除术”)是第二代子宫内膜去除术，其手术安全性及有效性已经得到临床普遍证实[1～3]。术后并发症如异常阴道排液、宫腔积血、腹痛、异常子宫出血等是导致患者就医、影响手术满意度以及降低生活质量的主要原因，但以往文献主要关注术后月经量是否正常，对上述并发症关注较少。宫腔镜检查可以直接了解宫腔内病变情况，是宫腔内疾病诊断的金标准，也是诺舒子宫内膜去除术后并发症诊断和处理的主要途径。2011年8月～2014年3月，我院因月经过多药物治疗无效行诺舒子宫内膜去除术349例350次，术后因各种并发症行宫腔镜检查9例，本文分析该9例宫腔镜检查结果，以探讨宫腔镜诊治诺舒术后并发症的价值。

1 临床资料

本组9例，年龄30～50岁，(43.2±6.6)岁。均因月经量多行诺舒子宫内膜去除术，术后异常阴道排液2例，异常阴道流血1例，月经淋漓不尽3例，阴道出血多1例，月经量多1例，腹痛1例，至宫腔镜检查时间1个月～2年。局麻宫腔镜手术5例，静脉全麻宫腔镜手术4例。

例1，50岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，合并多发性子宫肌瘤。术前诊刮病理子宫内膜单纯性增生。术中无特殊。术后闭经，术后3个月反复下腹隐痛，无月经来潮，超声提示子宫内膜10 mm，回声不均匀，行局麻下宫腔镜检查，见宫腔粘连，宫腔缩窄呈牛角状，顶端可见一开口，可见少许血丝，宫腔各壁呈瘢痕样改变。拟行宫腔粘连分离术。患者不能耐受局麻手术，宫腔顶端粘连未能扩开，宫腔深5 cm。随访1年，一直闭经，仍反复下腹隐痛，对日常生活影响不大，拒绝进一步在静脉麻醉下宫腔粘连分离术。

例2，40岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，术前诊刮病理子宫内膜单纯性增生，局灶复杂性增生。术中无特殊。术后月经量恢复正常。术后半年阴道流血淋漓不尽，超声提示子宫内膜14 mm，回声不均匀，行宫腔镜检查。见宫腔下段粘连呈孔状，宫腔中上段见积血及暗红色组织，左侧宫角闭锁，右侧宫角呈漏斗状。刮出组织5 g，病理提示子宫内膜炎伴出血，腺体不规则增生。术后抗炎治疗1周后放置曼月乐。随访1年，月经周期规律，经期7～10天，量少。

例3，30岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，合并特发性血小板减少。术前诊刮病理子宫内膜息肉样结构。术中无特殊。术后3个月阴道排液仍未干净，无发热，行宫腔镜检查。见宫腔充满灰白色组织，未见宫腔粘连。刮出坏死组织约5 g，术毕宫腔形态基本正常。刮出物病理为退变的平滑肌组织。宫腔镜术后10天阴道排液干净，随访1年一直闭经。

例4，50岁，合并子宫腺肌症、腺肌瘤，先后予曼月乐、GnRHa、孕三烯酮治疗，1年前行宫腔镜子宫内膜电切术，术后仍有月经过多，诊刮病理极少许子宫内膜腺体呈增生反应，间质增生，患者要求行诺舒子宫内膜去除术。术中宫腔宽度2.0 cm，宫腔窄。术后1个月反复阴道流血，量多，如术前月经量，止血抗炎治疗无效，行宫腔镜检查。见宫腔大量暗红色积血，未见明显内膜。吸出宫腔内积血。术后阴道流血明显减少，口服去氧孕烯炔雌醇(妈富隆)1个月，停药后无月经来潮。随访1年一直闭经。

例5，45岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，合并子宫肌瘤。术前诊刮病理子宫内膜不规则增生。术中无特殊。术后月经量恢复正常。术后2年月经量增多，持续3个月，超声提示子宫内膜7 mm，行宫腔镜检查。见宫腔下段仅右侧宫角粘连，Ⅱ型黏膜下肌瘤约2 cm，宫腔内膜菲薄。行分段诊刮术，刮出少许内膜，病理：(宫颈管)宫颈内膜慢性炎，宫腔刮出物未见内膜。随访1年，月经规律，经期12～13天，月经量少，用护垫即可。

例6，41岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，合并子宫腺肌症、子宫肌瘤。术前诊刮病理子宫内膜不规则增生，子宫内膜息肉。术中无特殊。术后月经量少，用护垫即可。术后1年开始月经淋漓不尽，持续1年，超声提示子宫内膜7 mm，行宫腔镜检查。见宫颈管顶端呈针尖大小，可见血丝。分离宫腔粘连后，仅能进入宫腔约1 cm，各壁为瘢痕样组织。随访1年，月经规律，月经量少，用护垫即可，7天左右干净。

例7，50岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术。术前诊刮病理子宫内膜不规则增生。术中无特殊。术后闭经，术后2年少许阴道流血，持续1周，超声提示宫内无回声区20 mm×11 mm，行宫腔镜检查。见宫颈内口粘连，宫腔积血，宫腔呈筒状，各壁呈瘢痕样改变，仅见少许絮状组织。行诊刮术，刮出少许内膜，病理提示极少许内膜组织，腺体呈增生反应。术后3天阴道流血干净，随访1年，一直闭经。

例8，41岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，有剖宫产史(15年前)。术前月经规律，经期20天左右。术前诊刮病理子宫内膜增殖症。术中无特殊。术后1个月阴道流血淋漓不尽，行宫腔镜检查。见宫腔呈倒三角形，各壁焦黄色，未见内膜残留。剖宫产瘢痕凹陷处可见内膜覆盖。考虑剖宫产瘢痕憩室，术后口服妈富隆。随访半年，经期8～9天，月经量少，用护垫即可。

例9，41岁，因月经过多行诺舒子宫内膜去除术，术前诊刮病理子宫内膜息肉，部分呈息肉样腺肌瘤改变，术中无特殊。术后3个月阴道排液仍未干净，无发热，行宫腔镜检查。见宫腔充满淡黄色组织，未见宫腔粘连。刮出较多块状组织，最大约3 cm×0.5 cm，共15 g，术毕宫腔形态基本正常。刮出物病理：退变的平滑肌组织。宫腔镜术后3周阴道排液干净，随访半年一直闭经。

2 讨论

2.1 宫腔镜检查协助诊断

超声等影像学检查虽然简单、无创，但由于子宫内膜去除术后宫腔影像学变化无特异性，且与临床症状无明显关系，因此对临床诊断意义不大。本组2例超声提示子宫内膜7 mm，分别出现月经淋漓不尽和月经量增多，其中1例宫腔镜检查发现宫腔粘连并积血，另1例宫腔镜见宫腔粘连合并Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤。2例超声提示内膜回声不均者，1例表现为月经淋漓不尽，宫腔镜下见宫腔粘连并积血，另1例表现为腹痛，宫腔镜下见宫腔粘连合并宫腔积血。而宫腔镜提示宫腔粘连并积血3例中，1例超声提示内膜回声不均，1例提示内膜7 mm，1例超声见宫腔内无回声区。因此，B超有或者无异常发现，对于有症状的子宫内膜去除术后患者，仍建议通过宫腔镜直视检查，协助诊断。

2.1.1 异常子宫出血 诺舒子宫内膜去除术后异常出血包括阴道流血多、月经过多、月经淋漓不尽以及闭经后再次阴道出血等。原因包括子宫内膜残留或再生、子宫内膜病理性增生或子宫内膜癌，宫腔粘连，宫腔积血等[4]。本组6例因异常子宫出血行宫腔镜检查，月经淋漓不尽3例中，2例为宫腔粘连合并宫腔积血，1例为剖宫产瘢痕憩室所致。1例术后1个月阴道流血多，宫腔镜检查提示单纯宫腔积血，考虑可能与子宫腺肌症、宫腔较大，子宫收缩差，积血难以排出有关。1例月经过多，宫腔镜下见黏膜下平滑肌瘤合并宫腔粘连。1例诺舒术后2年再次阴道流血者，宫腔镜下见宫腔粘连并积血，仅有极少许内膜组织，病理检查未见异常。

2.1.2 异常阴道排液 可能的原因包括感染、宫腔粘连影响坏死组织排出，以及坏死组织量多或体积大经宫口难以排出。本组2例异常阴道排液均为宫腔坏死组织多或体积大，难以短期内排出。

2.1.3 腹痛 术后由于子宫内膜残留或再生，合并宫腔瘢痕化、宫腔粘连影响经血流出，出现宫腔积血，表现为周期性下腹痛或慢性盆腔不适。有输卵管绝育史者出现腹痛风险增加[5]。例1术后3个月下腹隐痛，宫腔镜下进入5 cm，见宫腔粘连形成孔状，见少许血丝，考虑宫腔粘连合并宫腔积血。

2.2 宫腔镜检查同时进行处理

如宫腔坏死组织残留、单纯宫腔积血者行清宫术，宫腔粘连合并宫腔积血者行粘连分离，经血引流通畅后，症状均能较快缓解。例1为宫腔粘连合并宫腔积血，因局麻下患者疼痛明显，未能钝性分离粘连，术后仍反复隐痛，因此有必要在静脉麻醉下进行宫腔粘连分离术，以引流积血，或可达到治疗目的。

2.3 宫腔镜检查协助指导后续治疗

例8考虑剖宫产瘢痕憩室引起月经淋漓不尽[6]，因此单纯抗炎、止血等治疗无效，使用短效口服避孕药能够抑制缺损处子宫内膜生长，可能缩短经期[7]。例2月经淋漓不尽，诊刮病理提示子宫内膜炎伴出血，考虑诺舒子宫内膜去除术前诊刮病理为局灶复杂性增生，为降低子宫内膜异常增生的风险，放置曼月乐，宫腔镜评估宫腔下段粘连为主，宫腔中上段除左侧宫角闭锁外形态基本正常，因此放置曼月乐是可行的。

2.4 宫腔镜检查的注意事项

术中注意：①由于多数患者无正常月经来潮或合并宫腔粘连，因此尽量选择细的宫腔镜镜头以减少扩张宫颈的操作；②因为多数需要同时诊刮或者分离粘连，若患者对疼痛敏感，建议静脉麻醉下进行宫腔镜检查；③术前通过超声或妇科检查了解子宫大小，若宫腔镜下见宫腔较浅，需警惕宫腔粘连封闭宫腔可能，术中需尽量分离粘连以免漏诊；④操作者应详细描述宫腔形态、大小以及异常征象，以指导临床医生的后续治疗。

总的来说，宫腔镜检查能够有效诊断和处理诺舒子宫内膜去除术后的宫腔异常，建议在诺舒子宫内膜去除术后发生异常出血、排液、腹痛等并发症时选择宫腔镜处理。

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(修回日期：2015-04-21)

(责任编辑：王惠群)

Value of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Complications After NovaSure Endometrial Ablation: Report of 9 Cases

SunXiaoli,ZhaoChunmei,LiuTingyan,etal.

DepartmentofGynecology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou511442,China

Correspondingauthor:LuoXiping,E-mail:luoxiping07@aliyun.com

Objective To investigate the value of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of complications after NovaSure endometrial ablation. Methods From August 2011 to March 2014, 350 cases of NovaSure endometrial ablation were carried out for treating menorrhagia. Among them, 9 patients were given hysteroscopic examination for post-operation complications, including 2 cases of abnormal vaginal discharge, 1 case of abnormal vaginal bleeding, 3 cases of prolonged menstruation, 1 case of vaginal massive hemorrhage, 1 case of excessive menstruation, and 1 case of abdominal pain. Results Hysteroscopic abnormalities were found in all the 9 patients, including residual uterine necrosis in 2 cases, uterine bleeding in 1 case, uterine scar diverticulum in 1 case, uterine blooding combined with adhesion in 4 cases, uterine adhesion combined with submucosal myoma in 1 case. Six patients accepted D&C, and 3 patients were given further medical treatment. Symptoms disappeared in 8 patients after hysteroscopic procedures, except one patient who refused receiving hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions leading to abdominal pain. Conclusion Hysteroscopic examination can effectively diagnose and treat complications after NovaSure endometrial ablation.

Hysteroscopy; NovaSure system; Endometrial ablation; Menorrhagia

广东省科技计划项目(项目编号：2012A030400063)

R713.406

A

1009-6604(2015)08-0723-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.016

2014-12-16)

** 通讯作者，E-mail：luoxiping07@aliyun.com