对南宁市卒中平台多学科整合建设的探讨

【摘要】概括国内外多学科整合及卒中中心建设的现状，并结合该地域实际，介绍其在已经建立的卒中单元的基础上，通过整合多学科资源，创建先进的脑卒中防治平台的经验及其做法。对于卒中平台基础设施建设、组织体系建立、完善人员及设备配置、标准化文件制定，以及诊疗技术的开展等方面进行了探讨。

基金项目：南宁市科学研究与技术开发计划、创新计划重大项目（20133138）

作者单位：530003　南宁市第三人民医院神经科

通信作者：李次发，Email:LCF620116@163.com

Establishment of nanning apoplexy platform through multi-discipline integration

Li Cifa, Wen Deshu, Wu Zhiwu. Neurology Department, the Third People's Hospital, Nanning City 530003, China Corresponding author: Li Cifa, Email: LCF620116@163.com

【Abstract】The paper summarizes current situations of domestic and overseas multi-discipline integration and apoplexy center establishment and introduces the experience and practice in setting up an advanced cerebral apoplexy prevention and treatment platform through multi-discipline resource integration, based on the established apoplexy unit and in combination with local reality. The paper discusses such aspects of apoplexy platform as its infrastructure construction, organizational system establishment, staff completion, equipment configuration, standard document formulation, and development of diagnosis and treatment technology.

【Key words】Apoplexy; Apoplexy platform establishment; Discipline integration; Discipline establishment

脑卒中是一种常见且致死率、致残率极高的疾病。在我国，卒中已成为居民第一位死亡原因，成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。据英美联合进行的循证医学荟萃分析研究证明，目前治疗脑卒中最有效的方法是通过建立卒中单元进行治疗，在医院内建立卒中单元治疗脑卒中已成为欧美国家的共识 [1-2]。为此，我院开展了卒中平台建设，即在卒中单元的基础上，应用数字化技术建立卒中防治的技术信息平台，实现脑卒中管理的实时化、数字化、可视化与精细化“无缝式”连续管理，探索一条适合于卒中诊断和治疗，并能起到指导和示范作用的学科建设之路。

1　多学科整合与卒中中心建设

近代整合医学一词起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，简称“CAM”，美国从20世纪80年代起就开始了多学科整合的尝试并取得了成功 [3-4]。我国近些年也开始对医学学科进行整合，学科整合的思想也由此产生。2001年，首都医科大学附属北京天坛医院建立了我国第一个卒中单元，从此揭开了我国探索卒中单元建设的序幕 [5]。南宁市卒中中心在我院建立，2004年，我院将神经内、外科合并后，应用组织化的医疗模式对脑卒中及重型颅脑损伤进行了规范化治疗的探索，并取得了很好的临床效果 [6-7]，通过整合资源、构建新的组织机构，发挥了优势互补作用，这将会成为未来医学发展的潮流。

脑血管病是可防、可治性疾病。2000年，美国脑卒中协会（Bain Attack Coalition, BAC）针对疾病防治探讨了卒中中心的概念，并提出了两种类型的卒中中心，即：初级卒中中心和高级卒中中心，探索并逐步完善了卒中中心的建设及其认证体系 [8]。而在我国，由于脑血管病流行分布的地域差别较大，加之医疗体系复杂多样、医疗质量良莠不齐、医疗资源分配不均等，导致我国卒中整体服务水平相对于发达国家的卒中中心还有很大的差距。卒中中心建设是近几年才引入我国的新的医疗模式，在我国仅仅初步形成了中国高级、初级卒中中心建设标准草案 [9]，尚未普遍开展卒中中心的建设。因此，亟待建立中国卒中中心网络，规范卒中救治机构的准入标准，规范化地改进医疗服务质量，并对脑卒中患者进行规范化管理和治疗，从而缩短患者住院时间，降低费用，给患者带来真正的实惠，这对于构建和谐医患关系也具有积极推动作用。

2　我市卒中平台建设的探索

脑血管病的急救、防治与康复应是一个高度组织化的管理体系。我市卒中平台就是依据卒中中心的标准进行建设的。建设卒中平台的两个主要目标是利用数字化技术提高卒中治疗水平和促进卒中防治标准化。我院于2013年6月申报了南宁市科学研究与技术开发计划重大项目《南宁市卒中平台建设》，并获得批准立项，为此，我们采用数字化技术并参照《高级卒中中心建设标准》 [9-10]，对我市卒中平台建设进行了一些有益的探索。

2.1基础设施建设

2.1.1 数字化设备

首先购置并装备了医院信息系统(Hospital Information System，HIS),对脑卒中患者的信息进行数字、文字、图像、语音等各种形式的处理，并对这些信息实施管理，同时开展无线网络数字化移动电脑查房。

2.1.2 病房设置

在卒中病房的设置方面，开设有卒中门诊、神经科一区和二区病房，其中有卒中单元病房、神经内外科普通病房、重症监护抢救室、ICU、介入检查治疗室、康复治疗室、神经电生理检查室、神经生化检查室及健康宣教室等。

2.2整合高品质的医疗团队

将神经内、外科整合成一个一级临床科室——神经科，建立卒中医疗小组，小组成员包括：神经内科医师、神经外科医师、神经介入医师、神经康复医师和康复技师、理疗师以及专业护士等 [11]。科室正、副主任分别由神经内、外科科室主任担任，要求其具有本科学历及主任医师技术职务，并且经过系统的卒中或血管神经外科专业知识培训。神经内、外科医师大多为神经病学相关专业的硕士研究生或在职研究生，形成了高技术水准的医疗团队。科室实行科主任负责制，营造团队成员间团结协作的氛围，为脑卒中患者提供了强有力的治疗团队。

2.3治疗室及其配备

重症监护抢救室：配备有24h中央脑电趋势监测仪、床旁自动多功能心电监护仪、呼吸自动监测仪、亚低温治疗仪、除颤器等监测仪器和设备。

康复治疗室：配备有平衡系列、步行系列、上肢运动系列、下肢运动系列、全身运动系列、作业治疗系列、功能评估系列、水疗蒸浴系列等康复器材以及吞咽障碍治疗仪等。

神经电生理检查室:配备有动态脑电图、脑地形图检查仪及中央24h脑电自动监测仪。

此外，还配备了用于诊断、急救与生命支持的设备，包括全身螺旋CT、大型C臂X线机、彩色B超、全自动大型生化检查仪、经颅多普勒(TCD)、便携式远程中央心电监护仪及报警系统、全自动进口麻醉呼吸机、壁式中央供氧及负压吸引系统。

2.4制定卒中诊治规范及其流程

标准的诊治规范是指导临床医疗工作的指南，为此，我们编写了一系列诊疗流程和治疗指南，包括：《脑血管病防治指南》《神经内外科常见疾病诊疗常规》《神经科诊疗技术操作规范》《脑出血、TIA治疗临床路径》《脑血管病介入诊断治疗围手术期处理及相关并发症防治预案》《康复治疗规范》《神经系统常见疾病护理常规》等用于治疗、护理、康复等的指南及诊疗路径。收集整理了《<中国脑血管病防治指南>文献汇编》《<动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入诊断治疗指南>文献汇编》及《<缺血性脑血管病介入诊断治疗指南与专家共识>文献汇编》，此外，还编写并出版了《脑卒中健康教育手册》一书。

2.5卒中单元及其各成员职责

卒中平台建设的目的就是要利用先进的医疗技术来提升急性卒中患者的医疗质量。卒中单元的医师实行24h值班，患者一就诊，即进行影像学检查，并迅速区分卒中的类型及其程度，从而在最短的时间内制定出适宜的治疗方案，与此同时，各专业小组积极配合，分秒必争，使患者的治疗形成良性的连锁效应，让患者安全过渡到恢复期。建设卒中平台的目的就是要形成这样一条绿色生命通道。

卒中单元神经内科急诊值班医生负责急性脑栓塞/脑梗死患者超早期（6h内）行静脉溶栓、动脉溶栓；同时进行脑保护、降颅压、调控血压和血糖、实施重症监护、早期亚低温治疗、神经营养治疗、催醒药的应用以及防治并发症等综合治疗。

神经外科医师根据患者病情，必要时为患者实施脑出血锁孔开颅血肿清除术、颅内血肿微创穿刺粉碎清除术、大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术，以及实施大面积脑梗死标准大骨瓣开颅减压术、动静脉畸形（AVM）切除术、脑脊液脑室分流术、侧脑室穿刺外引流术、腰大池置管引流加脑脊液置换术等。

神经介入医师负责为有需求的患者开展全脑血管造影术（DSA）、动脉内介入溶栓、血管内介入治疗血管痉挛、颅外血管支架/血管成形术、AVM栓塞术及动脉瘤弹簧圈填塞术等介入诊断治疗。

危重患者的监护由经过卒中重症监护专业培训并具有中级以上技术职务的护师24h负责。急危重症患者进入抢救室后，责任护士立即评估病情，同时测量其生命体征，为患者进行心电、脉搏血氧、血压、呼吸自动监测以及体温监测，并建立特别护理记录单及护理计划单，建立静脉通路，及时送检血生化、血常规等，遵医嘱实施治疗和护理，垂危患者及时转入ICU救治。

康复治疗是急救治疗和长期治疗的一个重要组成部分，在收治的患者病情稳定后应立即进行康复治疗 [10]。为此，神经康复医师首先应对患者进行康复评估，并制定个体化阶段康复方案；康复技师对患者进行物理学治疗（PT）、作业治疗（OT）、语言训练及电、磁疗、针灸、推拿按摩等康复训练与治疗。

各辅助科室即放射科、心电B超室、检验科、介入导管室、麻醉手术室全天24h应诊，对卒中患者优先检查头颅CT(到院20min内随时进行扫描)；根据患者病情或医嘱随时进行颅外血管双功能超声、经颅多普勒（TCD）、 CT血管成像/造影、经股动脉穿刺脑血管造影(DSA)、经胸超声心动图、实验室检查(全血细胞计数、血生化、快速凝血试验)、心电图、胸部X线摄片等各项检查。

3　多学科整合建设卒中平台取得的成果

我院神经内、外科的整合，使脑血管病的治疗实现了专病专科化、治疗综合化、内外一体化，且经过整合后的神经科已经产生了初步的品牌效应。目前，我院卒中中心在南宁地区乃至广西东南部地区都有了较高的知名度，被评选为“南宁市医学特色专科”。卒中平台的建设不仅提高了医疗质量，促进了人才的培养，推进了新技术的引进，而且也使学科建设得到了长足发展，医院的技术力量得到了极大增强。

3.1医疗质量得到提升

我院诊治卒中的能力、水平、效益均逐年提高，2014年我院卒中单元收治患者1918例，比2005年神经内、外科收治的556例增长了244.96%；平均病床使用率由2005年的72.9%提高至2014年的137.0%；业务收入也由2005年的308.1万元提高到2014年的2550.33万元；病死率由2005年的5.22% （29/556）下降至2014年的1.36%（26/1918）；临床治愈率、好转率也显著提高, 而致残率、并发症发生率明显降低 [12-13]。

3.2有利于搭建人才培养的平台

我院2008年9月申报的《神经内外科整合及康复的诊疗紧缺人才培养》项目被列为2008年度南宁市专业化人才培养重点计划项目，培养目标是神经内、外科、康复诊疗技术及组织化医疗管理人才，并获得南宁市人才培养专项资金资助4万元。我院还通过选送专业人员到省内、省外先进的医疗机构进修学习、鼓励自学考试及送读在职研究生等方法，为人才的培养提供了良好的平台，以此全面提升了专业人员的综合素质和解决临床实际问题的能力。目前，我院神经科有主任医师2名，副主任医师及副主任护师共4名，4名主治医师均为硕士研究生或在职研究生，全部住院医师均已报读在职研究生。

4.3临床科研成果累累

2013年，我院实现了市厅级重大课题零的突破：《南宁市卒中平台建设》获得南宁市重大科研项目立项。截至2014年，我院神经科历年共获得6项南宁市自然科学基金项目资助，2项广西壮族自治区卫生厅（自筹）自然基金项目；有3项科研成果获得南宁市科学技术进步奖三等奖，2项获得广西医药卫生适宜技术推广奖三等奖。此外，还在国内省级以上期刊发表论文68篇。

4.4信息技术得到极大增强

我院卒中中心装备了医院数字化管理系统，从而实现了医疗全过程的信息化管理，这也是我市卒中平台建设的核心内容。医疗管理信息化的运用，为卒中平台建设提供了有力的信息管理支持，并在此基础上，创建了一个具有国内先进水平和自主知识产权的脑卒中数据库，可为脑卒中的筛查、防治、康复、科研、教学及健康教育提供有力的支撑和便利条件。我院建立的先进的无线移动电脑查房系统，使科室管理水平上了一个新台阶，进入了数字化管理和无线移动查房的新时代，且我院卒中中心也成为南宁市乃至广西防治卒中的人才培养基地和示范点。

综上所述，我院通过神经内、外科的整合，并以此为基础探索卒中中心的建设，推动了学科的建设和发展，提高了医疗质量，加强了人才队伍建设，并且改善了科研环境，形成了学科特色。通过整合多学科资源、创建先进的脑卒中防治平台，为脑卒中患者提供了院前急救、住院治疗（药物、手术、介入及康复治疗）、整体护理、健康宣教、社区医疗与康复等从院前急救到住院治疗，再到社区康复的二级预防全过程、全方位的立体诊疗“一站式”服务。尤其是卒中数据库的建立，为脑卒中的筛查、防治、康复、科研、教学及健康教育提供了一手资料，从而实现了脑卒中管理的实时化、数字化、可视化与精细化“无缝式”连续管理，进一步促进了脑卒中的规范化防治，提高了脑卒中的诊疗水平，且有利于向大众普及脑卒中防治知识，达到降低脑卒中发病率、病死率、残废率和复发率的目的，同时还进一步缩短了患者的住院时间，降低了医疗费用，提高治愈率及好转率，让患者回归家庭，回归社会，减轻患者及其家庭、社会的负担，构建和谐的医患关系 [14]。