以神经系统症状为主的血栓性血小板减少紫癜临床分析

张文华

·短著述·

以神经系统症状为主的血栓性血小板减少紫癜临床分析

张文华*

血栓性血小板减少症 脑炎 脑梗死

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytope⁃nic purpura，TTP）是由于血小板异常凝聚所致微血管血栓形成、血小板消耗量降低引起的临床综合征。其典型表现为血小板减少、发热、肾损伤、微血管溶血性贫血以及中枢神经系统症状等[1]。TTP起病危急，且病情凶险，发病早期约有60%的患者表现为中枢神经系统受累，极易被误诊为中枢神经系统疾病。临床研究表明，早期误诊或漏诊导致TTP患者丧失最佳治疗时机，死亡率达到79%左右[2]。本研究回顾分析了我院收治的3例以神经系统症状为主的TTP患者的临床资料，现总结报道如下：

1 临床资料

病例1，女，45岁，以不明原因头痛伴发作性肢体抽搐3 d就诊，既往身体健康，无腹痛、发热及恶心呕吐等，院外查血小板计数减少。入院查体：血压140/80 mm Hg，体温36.8℃，脉搏98次/min，呼吸25次/min，贫血貌，全身皮肤无出血点瘀斑，无浅表淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，未见明显病理反射。神经系统检查：神志清，间断性抽搐，查体不合作，颈抵抗，双侧Babinski's征（-）。头颅MRI检查示：双侧基底节区、脑桥与双侧大脑半球存在斑片状或脑回样异常信号影，疑诊为脑膜脑炎。予以抗感染、抗病毒、营养脑细胞以及补液等治疗，未见明显疗效。复查血常规显示，血红蛋白（hemo⁃globin,Hb）为85 g/L，白细胞计数（white blood cell count，WBC）为5.1×109/L，血小板计数（platelet count，PLT）为12×109/L，网织红细胞计数（reticulocyte count,Rt）为0.13× 1012/L。尿液定量分析显示，病理管型为阳性（+），尿潜血为（+），尿蛋白为（++）；红细胞沉降率71 mm/h，血钠131.7 mmol/L，尿素6.3 mmol/L，血肌酐水平110µmol/L，C-反应蛋白（CRP）为16.5 mg/L。梅毒抗体抗O及HIV抗体检查为（-）；抗SM抗体、抗核抗体、抗-dsDNA抗体以及类风湿因子检查显示为阴性；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）以及纤维蛋白原（FBI）水平均正常，D-二聚体检查显示为阳性，COOMB Test试验阴性。周围血象检查显示红细胞破碎，破碎比例为2.6%；骨髓检查显示，骨髓三系增生活跃，巨核细胞增生合并成熟障碍，红系比明显增高，血小板数显著减少。B超检查未见肝胆胰异常，心电图及脑电图检查未见异常，入院后4 d经血液科会诊临床拟诊为TTP。予以输注400 mL新鲜冰冻血浆，每天1次，连续5 d、静滴120 mg甲泼尼龙，每天1次，连续10 d，并予以抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持等治疗，治疗后第3天复查血常规血小板数目逐渐上升，第10天恢复正常，病情缓解出院。第30天来医院复诊头颅MRI无明显异常。

病例2，女，62岁，无明显诱因突然出现发热、头痛、喷射状呕吐就诊，既往身体健康，入院查体示：血压120/80 mm Hg，体温38.8℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min。轻度贫血貌，皮肤无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下触及。神经系统检查：意识模糊，间断烦躁，颈部略抵抗，记忆力降低，肌张力正常。脑膜刺激征阴性，头颅MRI检查示：双侧基底节区内

存在斑片状异常信号，心电图无异常，疑诊为脑膜炎。予以抗感染、抗病毒、营养脑细胞以及补液等治疗，病情逐渐加重，并产生完全混合性失语及右侧偏瘫。复查血常规示PLT为20.0×109/L，明显低于正常水平；COOMB Test试验阴性。周围血象检查显示红细胞破碎，破碎比例为5.1%；骨髓检查显示，骨髓三系增生活跃，巨核细胞成熟障碍，红系比明显增高，临床拟诊为TTP。予以每天输注200 mL新鲜冰冻血浆，连续应用5 d，每天静滴120 mg甲泼尼龙，连用10 d，同时积极予以抗感染治疗、纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱、营养支持等治疗，治疗后第3天复查血常规血小板数目有上升趋势，第15天恢复正常，病情好转出院。出院后第30天复查头颅MRI结果提示双侧基底节区斑片状异常信号明显缩小。

病例3，女，40岁，因不明原因乏力、头晕并纳差、恶心、头痛、发作性语言不清10 d就诊。院外查血常规示贫血及血小板减少，给予抗病毒及抗炎等治疗无效，以“贫血原因待查”就诊于我院血液科。患者既往身体健康。查体：血压120/80 mm Hg，体温37.2℃，脉搏84次/min，呼吸84次/min。中度贫血貌，全身皮肤黏膜可见出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。肝肾区无叩痛征，肠鸣音为5次/ min，双下肢无浮肿，四肢腱反射及肌张力正常，双侧Babinski's征（-）。腹部平坦，无压痛、反跳痛，脾肋下2 cm，肝肋下未触及。甲状腺无肿大，颈静脉无怒张；心肺检查正常。神经系统检查：神志清，精神差，自主体位，查体合作。入院后次日出现右上肢活动受限，发作性失语，烦躁不安，双侧瞳孔直径3 mm，光反应迟钝，右侧病理征未引出，左侧病理征阳性；头颅CT及MRI检查未见异常。此后因“右侧肢体无力和失语”转神经内科治疗。复查血常规示：PLT 14×109/L，RBC 1.94×1012/L，WBC 6.53×109/ L。外周血涂片检查示，有核细胞分布正常，成熟红细胞不等大，存在破碎红细胞，破碎比为4.2%，偶可见晚幼红细胞，血小板明显减少，COOMB Test试验阴性。骨髓检查示，存在大量破碎红细胞，可见白细胞，多见成熟中性粒细胞，存在有核红细胞，但红细胞不等大。肝肾功能、凝血四项、血清四项检查以及血糖检查均未见异常，尿含铁血黄素检查阴性，24 h尿蛋白定量为0.28 g，血沉74 mm/h。脑脊液检查压力16.2 mmHg，无色清亮，细胞计数约为6×106/ L,，潘氏试验呈阴性（-），脑脊液结核抗体检查阴性。脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）1.0 U/L，葡萄糖4.4 mmol/L，蛋白39 mg/L。疑诊为脑膜脑炎，予以抗感染、抗病毒、营养脑细胞等治疗，病情无好转。复查血常规，PLT进行性降低，周围血象检查可见大量破碎红细胞，心电图及脑电图检查未见异常，B超检查显示双肾以及肝胆胰正常。经各科会诊拟诊为TTP，急予以每天输注400 mL新鲜冰冻血浆，连续5 d、每天静滴120 mg甲泼尼龙，连用10 d，并予以抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、予以营养支持及抗血小板等治疗，治疗后第5天复查血常规血小板数目有上升趋势，第15天恢复正常，病情好转出院，出院后1个月来复查头颅MRI无异常病灶。

本组3例患者主要表现为神经系统症状，并存在偏瘫及脑膜刺激征等表现，并发热等，误诊为脑膜脑炎。经腰穿脑脊液检查未见异常，神经内科常规治疗病情无好转，经各科会诊临床拟诊为TTP，予以输入新鲜血浆、甲泼尼龙、抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持及抗血小板等治疗，均好转。

2 讨论

TTP的发病原因与机制尚未完全阐明，目前认为其病因可分为遗传性以及获得性两类。其中，遗传性多为基因突变引起，而获得性因素主要是手术、感染、药物、妊娠以及免疫系统疾病等因素引起血小管内皮细胞受损以及功能障碍等，超大分子血管性血友病因子（vWF）的多聚体大量释放，增加血小板的粘附性，导致血小板大量聚集，从而形成广泛性微血栓而致病。同时，血小板聚集可引起血管狭窄，阻碍红细胞的正常通行，导致微血管性溶血性贫血。而微血管狭窄及血栓形成将严重影响血液循环，导致受累组织或器官受损或发生功能障碍，故患者发生脑部损害时的症状或体征与脑血管疾病以及脑膜炎极为相似，容易造成误诊[3]。Lotta L等[4]研究表明，约有90%以上的患者无明确病因或者潜在性疾病，这给临床诊断带来了较大的困难。本组3例患者均无明确基础疾病，考虑为原发性TTP。

TTP在临床中较为罕见，主要特征为血小板减少、广泛性微血栓形成，多见于女性，本组3例患者均为女性。本病多起病急骤，且病情进展迅速。发热、肾功能障碍、微血管病性溶血性贫血以及血小板减少是TTP的典型五联征。TTP诊断主要依据临床特征性的“五联征”表现，仅占40%～73%左右，且多见于晚期患者，74%～100%的患者表现为三联征，即微血管病性溶血性贫血、血小板减少性出血以及中枢神经系统受累等[5]。中枢神经系统症状在TTP患者中也较常见，主要表现为神志模糊、意识障碍、构音障碍、失语、癫痫发作、视觉障碍、抽搐、脑神经麻痹等，酷似脑血管疾病或者脑膜炎，容易误诊[6]。本组3例患者均以神经系统症状为首发症状。

对于TTP的诊断，目前尚缺乏特异性实验室指标，多结合病史、临床症状及体征。本组3例患者均以神经系统症状为主要表现，初期均疑诊为脑膜炎。经神经内科常规治疗后无效，外周血检查显示存在破碎红细胞(见下图)，经会诊后拟诊为TTP。因此，对于早期以神经系统症状为突出或者首发症状，合并发热、溶血性贫血以及血小板减少等表现，应高度警惕TTP。对于疑似TTP病例，应及时进行外周血检查，明确是否存在畸形以及破碎红细胞，如破碎率在2%以上，则高度提示为TTP[7]。本组3例患者均存在明显红细胞破碎，破碎比为2.6%～5.1%，这对本病的诊断具有重要佐证意义。

TTP最有效的治疗方法为血浆置换。血浆置换能够有效清除血液循环中存在的有害性物质，抑制TTP血浆所诱导生成的血管内皮因子，补充vWF-CP等缺乏物质，抑制异常vWF多聚体的释放，提高血浆的抗氧化性。故一旦确诊为TTP，宜尽快进行血浆置换治疗。Scully M等[8]研究表明，血浆置换治疗TTP能够使患者的死亡率降低至10%～20%左右。但血浆置换治疗对操作技术水平以及医疗器械要求较高，且价格昂贵，大部分患者无法承受。对于无条件进行血浆置换治疗者，可尽快予以输注新鲜血浆，并配合大剂量糖皮质激素或者免疫球蛋白等进行治疗，能够抑制机体异常免疫反应，并逆转血管内皮病变表面形成血栓过程，促进血小板功能的恢复。配合阿司匹林等进行抗血小板治疗，能够抑制血小板的凝集，从而阻断病程[7-8]。本组3例患者均未实施血浆置换治疗，均予以输注新鲜冰冻血浆、静滴大剂量甲泼尼龙，并予以抗感染治疗、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、予以营养支持等综合治疗，病例3还加用拜阿司匹林进行抗血小板等，3例患者均获得病情改善。提示早期准确诊断并积极予以输注新鲜血浆，配合大剂量糖皮质激素、抗感染、营养支持及维持酸碱和水电解质平衡等综合治疗，可获得良好疗效。

综上所述，对于存在不典型神经系统症状为主或者首发症状，合并血液系统异常者，应高度警惕TTP，及时进行外周血图片检查，有利于早期准确诊断。早期予以输注新鲜血浆配合大剂量糖皮质激素或者血浆置换等治疗，能够获得良好的临床预后。但限于我院目前条件，该3例患者均未进行vwf-cp检测，为诊断不足之处。

[1]樊春秋,赵弘,黄小钦,等.以神经系统症状为首发的血栓性血小板减少性紫癜26例分析[J].中国神经精神疾病杂志, 2011,37(2):88-91.

[2]余璐,梁志坚,郑金瓯,等.血栓性血小板减少性紫癜神经系统损害的影像学特征[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37 (2):84-87.

[3]梁盛华,林桦,陈双龙,等.以神经系统症状为首发的血栓性血小板减少性紫癜2例报告[J].中外健康文摘,2012,09(13): 90-91.

[4]Lotta LA,Mancini I,Tuana G,et al.Case report:Use of thienopyr⁃idines in a patient with acquired idiopathic thrombotic thrombo⁃cytopenic purpura[J].Journal of thrombosis and thrombolysis, 2012,34(3):416-418.

[5]梅舜喜,沈立云,马鸿雁，等.以神经系统为首发或突出症状的血栓性血小板减少性紫癜分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(2):30-31.

[6]武力勇,宿英英,丁建平，等.血栓性血小板减少性紫癜致严重弥漫性脑损害一例[J].中华神经科杂志,2008,41(1):64-65.

[7]任丽,张楠,周广喜，等.以神经系统症状首发的血栓性血小板减少性紫癜一例报道并文献复习[J].中华神经医学杂志, 2010,09(10):1067-1068.

[8]Scully M,Hunt BJ,Benjamin S，et al.Guidelines on the diagno⁃sis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies[J].British Journal of Haema⁃tology,2012,158(3):323-335.

R743.3(

2014-07-02）

A（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.03.011

* 单县中心医院神经内科(菏泽 274300)