踝关节镜探查清理并外侧副韧带重建治疗踝关节慢性不稳的疗效分析

李国胜

踝关节镜探查清理并外侧副韧带重建治疗踝关节慢性不稳的疗效分析

李国胜

目的 评价踝关节镜探查清理踝关节并外侧副韧带重建治疗踝关节慢性不稳的临床效果。方法 应用踝关节镜探查清理踝关节并外侧副韧带重建的手术方式对30例踝关节慢性不稳患者进行治疗, 应用踝-后足评分量表(AOFAS评分)进行术前及术后临床功能评价。结果 术后临床评分均值为(86.43±4.63)分, 明显高于术前(51.25±2.23)分, 差异有统计学意义(P<0.05)。结论 踝关节镜探查清理踝关节并外侧副韧带重建治疗踝关节慢性不稳, 是一种安全、创伤小、效果肯定、能够延缓关节炎发展的治疗方法。

踝关节镜；踝关节；韧带重建

踝关节慢性不稳多是由于踝关节急性跖屈位内翻暴力损伤后, 未得到及时有效的治疗, 踝关节反复内翻扭伤引起的。踝关节慢性不稳患者临床症状表现明显, 多以常踝关节肿胀疼痛和踝关节活动受限为主, 医学界目前缺乏切实有效可行的治疗方案。本组对30例踝关节慢性不稳患者进行踝关节镜探查清理并外侧副韧带重建术, 手术效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取30例踝关节慢性不稳患者, 女13例,男17例；年龄23～54岁, 平均年龄38.8岁；所选病例标准：踝关节反复扭伤, 踝关节肿胀疼痛明显；踝关节抽屉实验阳性。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉, 取平卧体位, 术野常规消毒铺单。生理盐水关节腔注射, 分别于踝关节处胫前肌内侧及趾长伸肌外侧各做一约0.5 cm切口, 穿刺进入踝关节腔,置入关节镜, 常规行关节检查。探查踝关节关节腔：刨削刀、射频等离子刀清理增生的滑膜, 刨削刀、刮匙清理距骨损伤软骨及其周围不稳定的软骨组织, 射频修整距骨损伤的软骨面, 使其表面光滑平整, 软骨裸露区行微骨折术。微骨折术：在损伤区域周边去除不稳定软骨, 手术部分正常的软骨应尽量保持边缘垂直, 然后施术者清除钙化软骨层, 再根据手术需要用微骨折凿从靠近边缘正常软骨的缺损区下进行凿孔,确保手术过程中骨髓能够从骨孔中流出, 一般情况下较为理想的孔间距离在3～4 mm, 最后用大量生理盐水对手术部位的关节腔进行冲洗。外踝弧形切口暴露外侧副韧带, 腓骨远端用两枚带线锚钉重建韧带, 或取自体半腱肌重建外侧韧带,做抽屉试验, 韧带张力正常。

1.3 疗效评价标准［1］采用AOFAS踝关节评定系统对所有踝关节慢性不稳患者手术前后评分进行对比分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

踝关节慢性不稳患者术后临床评分均值为(86.43±4.63)分明显高于术前(51.25±2.23)分, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 踝关节软骨的处理 踝关节关节软骨损伤的修复关节软骨作用包括：①能够降低关节运动时关节软骨的冲击, 且能够分散应力并吸收关节冲击引起的的震荡；②能够减低运动过程中关节相互之间的摩擦系数。当关节软骨受到损伤后其关节软骨很难得到有效修复。国内外对关节软骨修复的方法研究相对较多, 但临床基本是采用微骨折术对患者的关节软骨损伤进行修复, 现代医学认为基本原理是用微骨折椎在软骨下骨上打微骨折孔, 使骨髓间含有丰富的充质干细胞的骨髓血, 能够从微骨折孔道中渗出, 超级凝块容易在软骨缺损面中形成, 逐渐在组织中分化形成纤维软骨, 在手术区域充填缺损处。微骨折手术首先清理外露骨面上残留的手术部分的稳定性软骨, 施术者再修整松动软骨, 手术部分正常的软骨应尽量保持边缘垂直, 将手术区域的钙化层彻底清除,术中对软骨下骨注意保护。关节镜主要针对踝关节关节炎病理特点进行手术：①进行有限地切除增生的滑膜, 取出游离体；②对踝关节剥脱的软骨进行清理、修整、微骨折术, 促进软骨面的恢复；③冲洗关节腔, 改善踝关节内环境。这样就可以达到有效缓解踝关节疼痛, 延缓踝关节症状进一步恶化, 改善踝关节功能的目的。本研究证实该手术能够缓解疼痛症状, 提高踝关节慢性不稳患者的踝关节功能, 改善生活质量。

3.2 踝关节外侧稳定结构重建 踝关节受到急性跖屈位内翻暴力损伤后未得到及时有效的治疗, 导致患者长期反复的内翻损伤, 踝关节外侧静力性结构及动力性结构受到破坏,是踝关节慢性不稳的主要原因［2］。也有部分患者是由先天性韧带松弛等其他因素引起的。踝关节外侧稳定结构, 包括静力性结构及动力性结构, 踝关节的动、静力稳定结构在促进踝关节功能恢复方面至关重要, 踝关节的稳定性减弱直接加速踝关节的病变, 引起内部结构的损伤。在静力性结构中,腓距前韧带(ATFL)最为薄弱, 而腓距前韧带在踝关节跖屈时,为主要抵抗内翻力量的机构。当外侧韧带损伤后, 患者的本体感觉功能也会随之缺失, 患者因而常常会出现反复的内翻扭伤, 从而形成恶性循环。同时踝关节软骨也会引起继发性损伤, 导致出现踝关节关节炎、踝关节功能受限等症状。本组患者术中探查发现11例患者距腓前韧带韧带缺失, 15例患者距腓前韧带韧带明显松弛, 外侧韧带重建后内翻损伤症状明显好转, 充分表明外侧副韧带完整性特别是距腓前韧带韧的完整性对防止踝关节内翻扭伤具有重要意义。踝关节外侧慢性不稳首选进行保守治疗, 踝关节无论是新发生的扭伤还是再次复发的扭伤, 有抽屉实验阳性或是距骨倾斜实验阳性都应石膏托外固定, 症状缓解后开始锻炼踝关节周围肌肉力量及本体感觉, 慢性不稳者可在鞋底外侧加高, 提供一个外翻的力矩, 或穿预防性支具。一般情况下, 多数患者可达到比较满意的疗效, 但有一些患者却疗效甚微。踝关节外侧韧带的修复重建踝关节稳定性, 同时还可以为关节软骨的修复创造良好的环境, 所以, 踝关节外侧韧带的修复是踝关节微骨折成功的必要条件之一。

3.3 术后康复训练 踝关节功能康复训练具有最大程度恢复踝关节周围肌力和保护踝关节稳定性的作用。术后康复计划应以保护术后的手术环境, 促进充质干细胞定向分化, 提高关节软骨样细胞的成长, 最大程度恢复动静态稳定性, 改善关节术后的运动协调能力。

［1］ 崔芳, 王惠芳, 王予彬, 等.踝关节镜下清理术及小切口辅助外侧副韧带重建术后的康复研究.中国运动医学杂志, 2011, 30(11):1008-1011.

［2］ 彭旭, 段小军, 杨柳, 等.踝关节镜下微创治疗踝关节结核的临床疗效.中华关节外科杂志(电子版), 2012, 6(4):554-560.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.048

2015-03-12］

455000 安阳中医院骨二科