四肢大血管损伤的诊断与治疗

罗国安 戴鑫 彭延成

四肢大血管损伤的诊断与治疗

罗国安 戴鑫 彭延成

目的总结四肢大血管损伤的诊断与治疗要点。方法回顾性分析本院收治的32例四肢大血管损伤患者的诊断与治疗。结果经过治疗, 有10例痊愈, 19例患者治疗显效, 2例无效, 1例死亡。结论对于四肢大血管损伤患者来说, 如果能够做好准确的诊断和治疗, 能够提高治疗效果,值得深究。

四肢大血管；损伤；诊断；治疗

四肢大血管损伤多发生在骨折与关节脱位, 本院收治32例四肢大血管损伤, 大部分为刀刺伤与交通事故伤。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年1月～2014年5月本院收治的32例四肢大血管损伤患者为研究对象, 患者均为男性,年龄最小19岁, 最大49岁；损伤原因：刀刺伤7例, 铁板切割伤1例, 骨折损伤2例, 机器绞伤1例, 交通事故伤21例；受伤至入院时间：最短30 min, 最长2 h；入院至手术时间：最短20 min, 最长1.5 h；损伤种类：股静脉不全断裂1例, 腘动静脉断裂3例, 股深静脉不全断裂1例, 股动静脉断裂1例, 锁骨下动脉损伤1例, 胫前(后)动脉断裂各1例,股动脉断裂1例, 旋肱后动脉断裂1例, 腋动静脉断裂8例,肱动脉损伤5例, 桡动5例, 尺动脉4例。

1.2 方法 进行术中输血：最少800 ml﹑最多3500 ml。手术方式：动静脉修补9例﹑自体血管移植11例﹑直接吻合5例﹑动脉结扎7例。术后治疗与复查：术后应常规抗炎﹑抗凝﹑血管解痉﹑室内保温。彩超与磁共振血管造影(MRA)证实血流再通。

1.3 疗效标准 痊愈：治疗后患者不再伴随四肢大血管损伤, 身体恢复至健康状态。显效：治疗后患者四肢大血管损伤有明显改善, 身体状态﹑明显改善。无效：治疗后患者病情基本无变化。

2 结果

经过治疗, 10例痊愈, 19例治疗显效, 2例无效, 1例死亡。

3 讨论

3.1 早期诊断与治疗 血管断裂会引起严重的大出血及远端肢体的缺血症状, 若早期处理不当会丧失肢体甚至可危及生命。因此必须引起高度重视, 大血管走行部位的开放损伤﹑伤口有搏动性出血［1］。动脉损伤远端皮肤苍白﹑发凉﹑毛细血管充盈减慢或消失﹑远端动脉搏动消失；静脉损伤, 远端肢体肿胀或青紫﹑动脉搏动减弱﹑毛细血管充盈快；肢体伤口已无明显出血, 但局部有大血肿﹑张力高, 患者呈休克状态。本组11例在入院时均有不同程度的休克﹑四肢发凉,以伤肢为重﹑因呈休克状态, 很难发现动静脉损伤, 只能在术中探查确认。立即包扎压迫止血﹑抗休克﹑补液输血, 同时做手术准备。本组死亡1例, 因受伤2 h后才入院, 伤后未行止血包扎﹑入院时血压为零﹑意识模糊﹑随即意识丧失﹑呼吸心跳停止, 立即行胸外心脏按压﹑气管插管, 约10 min心跳恢复﹑血压出现仍偏低, 伤口有渗血, 立即行手术探查,见股静脉不全断裂, 予以修补。术后患者未苏醒, 入院第3天死亡。分析原因为患者伤后至入院时间太长, 休克不可逆转, 组织缺血坏死, 特别是心脑肾, 延误了抢救时机。本组另1例右大腿刀伤患者入院时休克貌, 因伤口无明显出血,只做清创处理, 伤口痊愈2周出院。2个月后右大腿伤口周围高度肿胀, 广泛皮下淤血, 彩超股动脉显示不清。血管造影股静脉影像完态, 考虑股动脉损伤迟发出血, 术中见股动脉中下1/3完全离断。组织水肿粘连严重, 远端没找到, 考虑患者刀伤已2个月且下肢血运良好, 侧支循环已建立, 故将股动脉结扎, 放弃血管移植。还有1例股动静脉完全断裂患者。110巡警用绳索捆绑止血, 迅速送入本院, 虽然有些不妥, 但它遏制了大出血, 为抢救赢得了时间。在血源紧张的情况下应立即多通道输入生理盐水, 根据病情最好在30 min内输入3000 ml液体, 在血压逐渐回升时应立即手术探查,修复血管, 减少组织缺血断流时间。

充分的解剖与显露, 动脉损伤后由于体内凝血机制使血栓形成［2］, 出血停止。如果不进行充分的解剖与显露, 就不能发现损伤的大血管。本组有4例因无活动出血而未充分解剖与显露。1例内踝上胫后动脉断裂4周后再发出血行结扎。1例胫前动脉在小腿中上部离断3周后出现动脉瘤, 探查上胫前动脉断裂, 远端回缩。改变为侧卧位, 腘窝部切口在腘动脉分叉处找到胫前动脉离断, 取自体大隐静脉一部倒置后穿越骨间膜移置吻合口。局部肿胀可由软组织损伤或静脉回流障碍引起。但这种肿胀较广泛, 而出血引起的肿胀以血管损伤处为中心向四周扩大。本组1例股动脉断裂肿胀在大腿﹑小腿与足肿胀从未出现, 均为动脉损伤的较全；在大血管走行的区域有伤口或贯通可能伤及血管的区域应彻底显露。本组1例上臂后侧远端伤口未贯通﹑无明显出血。伤后清创后放引流管。术后松止血带﹑引流管出血凶猛。立即充气止血,在上臂前侧另开口探查见肱动脉远端有一裂口, 予以修补［3］。

3.2 血管与组织修复 清创探查时应扎气囊止血带, 大血管断裂后向两端回缩。因此要向两端游离, 使吻合血管在无张力下进行。若为缺损或张力大应取大隐静脉移植。移植时应将大隐静脉倒置吻合。动静脉吻合顺序应根据病情而定。如肢体缺血时间不长, 最好先吻静脉, 这样在接通动脉后可减少血液流失；若缺血时间过长, 应先吻合动脉, 以尽早缓解组织缺氧状况, 若行血管移植, 在吻合血管前, 要观察两端的口径大小, 口径一致是吻合成功的重要条件。可用血管扩张法或将口径小的一端剪成斜口, 使两端口径基本一致。以间断缝合为宜。吻合血管动作要精细且勿损伤血管内膜,以避免血栓形成。吻合再通后若出血活跃, 应加针缝合或用止血纱布环绕压迫即可止血。血管再通后肌肉应以肠线褥式缝合, 按层次不留死腔, 警惕肌肉坏死。本组未发生感染和肌肉坏死。术中应不时的用肝素水冲洗血管病腔(一般不用抗凝剂)若血管痉挛可用罂粟碱液冲洗, 再通后血管充盈搏动良好。

3.3 术后处理 术后将患肢石膏外固定使血管处松弛位。抗凝剂5000 U, 每12小时1次皮下注射。本组1例术后患肢足背动脉搏动减弱, 皮温低。用尿激酶50万U 1次/d静脉滴注。共用5 d。皮温恢复正常。常规给予抗生素﹑血管解痉剂﹑罂粟碱。应密切观察远端肢体血运, 若发生血管危象应及时处理。术后监测生命体征, 纠正酸中毒与离子紊乱。

综上所述, 对于四肢大血管损伤患者, 如果能够做好准确的诊断和治疗, 能够提高治疗效果, 值得深究。

［1］胥少汀, 葛宝丰. 徐印坎. 实用骨科学. 北京：人民军医出版社, 1999:921-933.

［2］张涤生. 显微修复外科系.上海:上海科学技术出版社, 1985: 213-214.

［3］潘达德.我国断肢(指)再植近5年进展.中华显微外科杂志, 1990, 13(3):175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.058

2015-08-31］

114005 鞍山市长大医院骨科