去骨瓣减压术在颅内血肿治疗中的临床分析

丛雪峰 刘丹 钟珊 任雅丽 李南

去骨瓣减压术在颅内血肿治疗中的临床分析

丛雪峰 刘丹 钟珊 任雅丽 李南

目的总结去骨瓣减压术治疗颅内血肿的临床经验。方法整理40例行去骨瓣减压术的颅内血肿患者的临床资料, 分析患者入院前及术后1个月的体温﹑收缩压﹑白细胞计数和血糖变化情况,并比较患者入院前及术后3个月的前肢体运动能力﹑临床功能缺损评分和Barthel指数情况。结果患者术后1个月的体温﹑收缩压﹑白细胞计数﹑血糖均低于入院前水平, 术后3个月前肢体运动能力﹑临床功能缺损评分﹑Barthel指数均优于入院前, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后格拉斯哥预后评分分级：术后3个月Ⅰ级2例, Ⅱ级4例, Ⅲ级10例, Ⅳ级17例, Ⅴ级7例。结论临床根据实际情况及病情评估选择不同的去骨瓣减压术, 可迅速降低颅内压, 促进患者病情好转, 改善患者预后。

各种原因引起的颅内压持续升高可形成脑疝, 进而使脑干长时间受压而缺血坏死危及生命。临床上降低颅内压包括手术治疗和非手术治疗两种。在非手术治疗效果不佳或颅内压急剧升高对脑组织压迫力大时, 手术是最行之有效的治疗手段。本院采用去骨瓣减压术治疗颅内血肿患者40例, 疗效显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月～2015年2月40例于本院行去骨瓣减压术的颅内血肿患者, 其中男27例, 女13例,年龄22～68岁, 平均年龄(39.8±9.4)岁, 其中脑外伤37例(包括车祸伤23例, 重物击伤6例, 跌坠伤5例, 其他伤3例),难治性高血压性颅内血肿3例。入院时格拉斯哥昏迷评分(6.7±2.5)分, 其中33例患者格拉斯哥昏迷评分＜8分。37例脑外伤患者头颅CT检查结果：脑挫裂伤32例, 颅骨损伤5例；硬膜下血肿23例, 硬膜外血肿8例, 脑内血肿6例；基底池受压6例, 消失3例；中线移位＞1 cm者5例。神经检查发现瞳孔散大18例, 包括单侧14例, 双侧4例。其中预见性手术23例, 保守治疗无效后行手术17例。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管联合全身麻醉, 脑外伤患者术前按照颅脑创伤救治原则行吸氧﹑清创等操作,双侧瞳孔散大者先行床边锥颅减压。根据CT检查和术中观察对血肿量的评估决定去骨瓣大小, 常规骨瓣约为6 cm×8 cm。双侧颅脑挫伤则采用双侧开颅减压术。血肿量较大则采用标准去大骨瓣减压术, 骨瓣约为12 cm×15 cm。取出骨瓣后清理脑挫裂伤及血肿, 术中先剪开硬脑膜张力较低的一侧, 再剪开另一侧, 最后剪开小脑幕达到彻底减压。颞肌与皮瓣的创面彻底止血。将颞肌筋膜﹑帽状腱膜及创口硬膜边缘扩大减张缝合, 引流管留置可视情况而定, 帽状腱膜层及头皮层应严密缝合。术后给予抗感染﹑局部亚低温﹑营养支持﹑高压氧等治疗。术后5～8周行颅骨成形术。

1.3 观察指标 包括入院前及术后1个月体温﹑收缩压﹑白细胞计数﹑血糖。入院前及术后3个月肢体运动能力采用肢体运动功能运动量表示, 神经功能改善功能采用临床功能缺损评分表示, 日常生活能力采用Barthel指数表示, 格拉斯哥预后评分分级法评价患者预后及并发症。

1.4 统计学方法 采用SAS8.2统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者入院前体温(38.7±1.3)℃﹑收缩压(172.6±21.6) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)﹑白细胞计数(14.2±1.7)×109/L﹑血糖(14.5±2.6)mmol/L；肢体运动能力(49.2±15.2)分, 临床功能缺损评分(25.3±5.6)分, Barthel指数(32.7±12.9)分。术后1个月体温(36.9±0.5)℃﹑收缩压(137.6±11.2)mm Hg﹑白细胞计数(7.4±0.6)×109/L﹑血糖(8.8±1.9)mmol/L。术后3个月肢体运动能力(83.6±17.3)分, 临床功能缺损评分(13.2± 4.4)分, Barthel指数(75.5±20.7)分。患者术后1个月体温﹑收缩压﹑白细胞计数﹑血糖均低于入院前水平, 术后3个月前肢体运动能力﹑临床功能缺损评分﹑Barthel指数均优于入

院前, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后格拉斯哥预后评分分级：术后3个月Ⅰ级(死亡)2例(包括肺部感染1例及大面积脑梗死1例), Ⅱ级(植物生存)4例, Ⅲ级(重度残疾)10例, Ⅳ级(中度残疾)17例, Ⅴ级(恢复良好)7例。术后发生迟发型血肿2例, 再次手术1例, 切口疝2例, 脑脊液漏1例, 肺部感染3例, 急性胃肠道溃疡1例, 大面积脑梗死1例。

3 讨论

去骨瓣减压术的目的是清除坏死﹑处理出血同时解除急性期脑组织受压。行去骨瓣减压术的重要参考为颅脑CT中血肿﹑环池﹑中线及脑室等解剖位置的变化。临床上对于下述情况之一者即可行去骨瓣减压术：神经检查发现瞳孔散大﹑对光反射消失；血肿清除后脑组织搏动较弱或颅内压缓解不明显；中线移位超过1 cm或基底池消失；发生大面积脑组织梗死［1］。而对于单纯硬膜外血肿或脑内血肿, 脑挫伤不严重且不伴脑疝者可以采用保守治疗。年龄较大﹑脑萎缩明显者, 在血肿量如未超过颅内代偿空间, 即便较一般患者多, 也可暂时采取保守治疗［2］。常规去骨瓣减压术是采用颞顶瓣﹑额颞瓣或额瓣等小骨窗针对血肿或脑挫伤的具体位置减压。但该手术减压能力有限, 且增加脑组织嵌顿和缺血再灌注等损伤几率。现临床上更为推崇美国标准大骨瓣减压术,较常规手术具有扩大固定颅腔明显﹑消除血肿及降颅内压显著及手术视野更充分的特点［3］。双侧平衡去骨瓣减压术可快速降低颅内压避免二次血肿压迫, 双侧平衡降压而避免脑干等中线结构移位, 降低急性脑膨出率及术后并发症发生率更为显著［4］。采用双侧平衡去骨瓣减压术应掌握好手术时机,以发病24～48 h最佳, 术前评估有对冲伤者更适合该术式［5］。

去骨板减压术的并发症较多, 包括术后颅内血肿﹑外伤性癫痫﹑脑脊液切口漏﹑颅内感染及硬膜下积液等［6］, 本研究中发生迟发型血肿2例, 其中1例行再次手术, 切口疝2例,脑脊液漏1例,与其他报道相似。颅脑外并发症以肺部感染和急性胃肠道溃疡为主, 且往往提示预后不良, 临床应予以重视。

综上所述, 临床根据实际情况及病情评估选择不同的去骨瓣减压术, 可迅速降低颅内压, 促进患者病情好转, 改善患者预后。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.041

2015-07-22］

150010 黑龙江省哈尔滨市第一医院脑外科

【关键词】去骨瓣减压术；颅内血肿；脑外伤；格拉斯哥预后评分