浅谈非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病

张振英

浅谈非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病

张振英

非酒精性脂肪性肝病与糖尿病并发脂肪肝两者之间是同一种疾病不同时间的表现形式,还是两个独立的不同疾病, 但两者是否有密切相关性目前尚无定论, 有待今后作进一步深入的研究。因非酒精性脂肪性肝病的确切病因是未知的, 目前没有有效的药物治疗措施。

非酒精性脂肪性肝病；2型糖尿病

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种近年来逐渐被广泛认识的慢性肝脏疾病, 与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关,呈世界范围分布。糖尿病合并非酒精性脂肪肝即糖尿病性脂肪肝是糖尿病最常见的慢性并发症［1］。糖尿病中以2型糖尿病合并NAFLD多见, 随着肥胖和2型糖尿病发病率的增高,糖尿病合并脂肪肝的发病率及检出率也明显增高。

1 糖尿病合并非酒精性脂肪肝

肝脏是糖、脂代谢紊乱状态下最重要的受累器官。在2型糖尿病中, 肝脂肪变性的发生率较高(21％～78％), 远远高于普通人群, 主要与并发的肥胖有关, 而与糖尿病的病程无关。2型糖尿病致NAFLD的的发病机制是多因素的, 可能与以下因素有关。

1.1 脂肪代谢异常 肥胖的2型糖尿病患者由于胰岛素抵抗糖代谢紊乱, 脂肪动员增加, 并增加血液中的游离脂肪酸的含量［2］。

1.2 高胰岛素血症 可以激活羟甲基戊二酸辅酶A(HMGCoA)还原酶的活性, 使胆固醇合成增加。胰岛素和胰岛素样生长因子可以通过改变能量代谢诱发脂肪肝的形成。

1.3 游离脂肪酸的作用 肝脏脂氧化和磷酸化和脂肪酸β-氧化损伤, 对脂肪肝形成过程中发挥了关键的作用。

1.4 高血载脂蛋白糖基化, 可引起肝细胞脂肪含量增加。2型糖尿病的肝脏脂肪变性较难逆转, 而通过摄入低能量碳水化合物的饮食来使体重减轻可能更为有效。

2 临床表现和诊断

糖尿病性脂肪肝患者除有糖尿病的表现外, 常缺乏特异性的肝病临床表现和实验室检查。患1型糖尿病的青年人和儿童病情严重而未得到控制者易出现肝肿大, 成年人则见于长期酸中毒者。肿大的肝坚实、光滑, 可有触痛。糖尿病控制后肝可恢复到正常大小。轻度脂肪肝多无自觉症状；中重度脂肪肝患者自觉有上腹部不适、肝区胀痛、恶心呕吐、厌食、腹胀、肝脾轻度肿大等。病情控制不住时, 肝内脂肪快速沉积,可见肝脏明显肿大, 以至发展为脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。实验室检查可见血糖升高。肝功能和肝损伤的实验室检查大部分正常。在未经筛选的1型或2型糖尿病患者中,18％的患者有实验室检查轻度升高, 主要是碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。当伴有脂肪性肝炎时, 可见转氨酶持续升高,偶尔可见纤维化和肝硬化所引起的门脉高压症表现。脂肪肝的诊断可用影像学手段, 如CT扫描可显示由脂肪浸润引起的肝密度减低, 腹部超声可显示肝脏回声增强, 有时轻度脂肪肝仅能通过肝活检诊断。对糖尿病性脂肪肝的自然病程仍有争议, 一般为良性病变, 很少进展为更严重的肝损害。

非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病, 一般在患2型糖尿病之前若干年就出现脂肪性肝病, 患者多为肥胖, 合并高脂血症、高血压等［3］。轻度脂肪肝多无临床症状, 重度脂肪肝或出现肝硬化时, 肝脏功能发生异常, 造成血糖持续处在高水平, 引起或加重糖尿病, 此时患者可出现乏力、消化不良、肝区隐痛等症状, 可伴有肝、脾肿大。

糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者发生脂肪肝几率增高。在糖尿病的基础上如果脂肪肝的诊断成立, 则多可以认为系糖尿病性脂肪肝。由于慢性肝病包括非酒精性脂肪肝患者常有糖耐量减低或显性糖尿病, 因此两者鉴别仍属必要。两者若仅根据临床表现很难鉴别出, 起病顺序是一个重要线索, 糖尿病性脂肪肝常有较长原先存在的糖尿病史或糖尿病家族史。如既往血糖正常, 无糖尿病的家族史, 伴随肝病进展而出现血糖升高, 可考虑非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病的诊断；而若患者先有糖尿病病史, 即有糖尿病的基础,后出现脂肪性变性, 引起肝功能改变, 可考虑糖尿病性脂肪肝的诊断。对于NAFLD患者, 应定期检查血糖, 若有改变应追踪复查, 这是早期发现非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病最简单的方法。

3 治疗

因为非酒精性脂肪性肝病的确切病因是未知的, 没有有效的药物治疗措施。糖尿病的合理控制与改善NAFLD患者的预后。NAFLD适当的治疗也有助于血糖与糖尿病并发症控制。目前主要用于改善胰岛素抵抗, 通过增加胰岛素敏感性药物(如二甲双胍、噻唑烷二酮等)；抗氧化剂(维生素E、甜菜碱、水飞蓟素、乙酰半胱氨酸等)；降脂药物血脂异常(尼诺齐、普罗布考、熊去氧胆酸等)；能够直接减轻或逆转肝损害的药物治疗(易善复、肝泰乐等)。

对糖尿病性脂肪肝应严格控制血糖, 调节血脂, 而且改变不良的生活方式, 合理饮食、多运动, 并积极减轻体重,改善糖尿病患者的胰岛素抵抗, 并定期监测血糖、血脂和B超检查等。合理地控制糖尿病可改善脂肪肝患者的预后, 而肝内脂肪轻度增加可导致2型糖尿病患者肝细胞胰岛素抵抗和肝糖输出增加, 是引起血糖控制不良的原因, 通过适度减轻体重逆转肝脏脂肪变性和肝细胞胰岛素抵抗(IR), 能够有效地控制血糖。非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病的首要治疗目标是改善胰岛素抵抗、控制代谢紊乱, 而逆转肝脂肪变为其次要目标, 脂肪肝目前尚无特效药物治疗, 以保肝药物为主以及补充维生素, 有些患者还需要考虑脂肪肝疾病肝炎防治, 减少相关的事件。基础治疗可能是治疗非酒精性脂肪肝疾病唯一有效的选项。调整饮食、运动、减肥相结合,可以改善胰岛素抵抗, 血浆胰岛素水平下降, 肝转氨酶异常和肝组织学改变的逆转。胰岛素抵抗, 游离脂肪酸的增加引起的葡萄糖和脂质代谢紊乱改善胰岛素抵抗与糖脂代谢异常, 有望逆转肝细胞脂肪变性。研究表明, 运动可以提高胰岛素敏感性, 原因是运动可以增加肌肉重量, 增加肌细胞膜胰岛素受体数量及结合力, 提高受体酶活性。

总之, NAFLD的发病机理、治疗手段、自然病程目前还没有完全清楚, 发病机理除上面提到的之外, 还与遗传、地区、药物甚至性别等有关。在临床上, 还没有找到根本性治疗NAFLD自然病程的方法。治疗的指导思想是结合糖尿病的治疗, 控制和消除NAFLD的危险因素。

［1］项岫秀, 刘秀玲, 张慧芹, 等.2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝病危险因素分析. 中国综合临床,2009,25(8):833-835.

［2］尚敬, 于璐, 文世林, 等. 非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病早期肾病关系的研究. 医药论坛杂志,2011,32(22):43-45.

［3］赵琳, Dina Shrestha, 张霞, 等.2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝患病率的回顾性分析. 中国糖尿病杂志,2008,16(9):535-535.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.183

2014-12-02］

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