58例心脏瓣膜置换术体外循环管理体会

王盛华 黄庆先 胡荣波

58例心脏瓣膜置换术体外循环管理体会

王盛华 黄庆先 胡荣波

目的对58例心脏瓣膜置换术体外循环管理进行总结。方法全组应用膜肺, 浅、中低温体外循环, 乳酸钠林格液、羟乙基淀粉130及白蛋白预充, 转中根据需要应用血液制品或超滤。结果56例患者顺利脱机,2例低心排综合征在主动脉内球囊反搏(IABP)辅助下脱机, 其中1例术后痊愈出院,1例术后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7％。结论术中充分的组织灌注、有效的心肌保护及恰当的液体管理是心脏瓣膜置换术体外循环管理的关键, 可降低并发症及病死率, 提高手术成功率。危重患者发生低心排综合征时可应用IABP使患者度过围手术期。

体外循环；心脏瓣膜置换术；管理体会

2013年6月～2014年6月期间, 本科于全身麻醉体外循环下行心脏瓣膜置换术58 例, 现将术中体外循环管理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料58例患者中, 男19 例, 女39 例, 年龄41～65岁, 体重35～81 kg。所有患者术前行心电图、胸片和心脏超声检查, 对疑有冠心病或年龄＞50岁者, 必要时行冠状动脉造影检查。心功能均在Ⅲ～Ⅳ级(NYHA), 其中Ⅲ级患者34 例(58.6％), Ⅳ级患者24例(41.4％), 心胸比例0.64～0.83,心脏射血分数29％～56％, 左心室舒张末期内径43～78 mm,合并基础病: 慢性阻塞性肺疾病6例(10.3％), 糖尿病12 例(20.7％), 高血压16 例(27.6 ％), 肝、肾功能无明显异常。

1.2 手术方法 二尖瓣置换术46例, 其中二尖瓣置换术合并冠状动脉搭桥术1 例, 主动脉瓣置换术12例, 其中主动脉瓣置换术合并人工血管置换术2 例, 二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术5 例。

1.3 体外循环方法 应用德国尤斯特拉体外循环机, 西安岱岱膜式氧合器, 东莞科威体外循环管道、超滤。预充液中胶体：羟乙基淀粉液130500 ml, 白蛋白20 g；晶体：乳酸钠林格液1000 ml,25％硫酸镁0.25 g, 甲强龙200～300 mg,20％甘露醇50～100 ml, 肝素1 mg/kg等, 转前根据血气结果适当预充5％碳酸氢钠液。体外循环过程中采用浅、中低温, 鼻咽温最低温度维持在26～29℃；中度血液稀释, 血液稀释后血细胞比容(HCT)维持在20％～25％, 术中根据温度调整灌注流量, 维持灌注流量在2.0～3.0 L/(m2·min), 平均动脉压(MAP)50～80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；中心静脉压为负值或零；静脉血氧饱和度＞65％；使用4：1 (血：晶体)冷高钾(25 mmol/L)含血停跳液作为心肌保护液, 经主动脉根部灌注心肌, 若灌注效果不佳或合并主动脉瓣关闭不全者, 则切开主动脉根部经左、右冠状动脉直接灌注, 合并冠状动脉病变, 则采用冠状静脉逆行灌注。首次剂量为20 ml/kg, 心肌肥厚、心脏大者多灌注300 ml左右, 每隔25 min 重复灌注心肌保护液, 计量及钾离子浓度减半。转中根据需要应用血液制品或超滤。

2 结果

全组转机时间49～230 min; 主动脉阻断时间25～118 min;开升主后自动复跳39例, 除颤后复跳19 例, 自动复跳率67.2％;56例病例顺利脱机,2例低心排综合征在IABP辅助下脱机, 其中1例术后痊愈出院,1例术后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7％。

3 讨论

心脏瓣膜病患者病程长, 由于其病理生理特点, 导致不同程度心肌损害和血流动力学改变, 手术难度大, 瓣膜置换手术时间较长, 心肌阻断时间长, 部分患者还同时合并不同程度的冠状动脉病变, 因此提高体外循环管理技术, 对降低术后并发症及病死率, 提高手术成功率及术后生存率至关重要。

3.1 充分的组织灌注 体外循环初始阶段, 由于血液稀释、平流灌注、低温、过敏等多种因素影响, 易出现短暂低血压过程, 转流开始应静脉缓慢引流, 平稳过渡到全流量灌注, 维持出入量平衡, 短暂的血压下降不应急于给予缩血管药物, 首先应加大灌注流量, 在转流初期可使流量达到3.0 L/(m2·min),若低血压时间＞5 min, 应适当给予去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等升压药物提高灌注压, 保证重要器官血流灌注。随着温度的降低, 逐渐减低流量, 调整流量在2.0～2.8 L/(m2·min), 维持MAP在50～80 mm Hg。在体外循环中后期, 由于麻醉变浅、体内儿茶酚胺分泌增多等原因, 常使血压升高, MAP＞90 mm Hg, 应适当加深麻醉或使用血管扩张药物, 保证良好的组织灌注, 而不应一味的减流量。良好的组织灌注使体外循环期间尿量应＞1 ml/(kg·h), 静脉血氧饱和度＞65％［1］。

3.2 良好的心肌保护 瓣膜置换手术时间较长, 心肌阻断时间长。患者术前心肌损害严重, 心功能差, 缺氧耐受力差,部分患者可能合并不同程度的冠状动脉病变, 因此, 术中心肌保护至关重要, 直接关系到心脏复苏与手术成败。心脏瓣膜置换术的患者心肌保护的关键是维持心肌供氧和耗氧之间的平衡, 维持MAP＞60 mm Hg可以保证冠状动脉的充分血供。做好充分的左心引流, 防止心脏过胀, 减少心肌氧耗, 避免心肌的损伤, 开放后应及时做好左心减压, 使心脏在低负荷下容易自动复跳［2］。阻断升主动脉后用4：1(血：晶体)冷高钾(25 mmol/L)含血停跳液作为心肌保护液于主动脉根部顺行灌注, 主动脉瓣关闭不全者可行左右冠状动脉分支直视下灌注, 冠状动脉阻塞严重者可行冠状静脉窦逆行灌注, 首次停跳液灌注量为20 ml/kg, 心脏过大或冠状动脉阻塞严重可适当加大灌注压力及停跳液用量, 使远端心肌冠脉床可以得到充分灌注, 如阻断时间长, 适时追加半钾停跳液, 考虑此类患者心肌对缺氧耐受性差, 为减少心肌缺血缺氧时间, 灌注时间间隔由常规的每30分钟缩短至每25 分钟重复灌注1 次, 心肌表面覆盖冰泥保护心肌。如开放后出现心脏复苏困难, 可再次阻断升主动脉后温血半钾停跳液灌注300～500 ml使心肌电活动静止即可, 待3～5 min后再次开放升主动脉, 二次温血灌注停跳液可为已发生潜在缺血性损害的心肌提供充足的氧和能量, 用来重建钠-钾泵和钙泵功能, 并将大量酸性代谢产物冲出心肌, 减轻再灌注损伤, 多数患者均能自动复跳［3］。

3.3 液体管理 适当控制预充量, 根据患者术前状态添加人工胶体、白蛋白等, 本组病例采用中度血液稀释, 体外循环过程中HCT维持在20％～25％。术中反复灌注停跳液、台上用水(冰) 的回收使得血液稀释逐渐加重。转中根据储血室内血量、患者红细胞压积等情况选择超滤及酌情添加红细胞悬液, 停机前使患者HCT达到28％～35％。瓣膜患者术前均存在低心排, 体外循环高流量灌注提高了肾血流, 转中尿量较多, 此类患者多数对速尿敏感, 术中应用速尿会使患者发生容量治疗问题和电解质失衡, 故对利尿剂的应用相对谨慎［4］。

3.4 低心排综合征(LCOS) 是心脏手术最常见的并发症, 也是影响手术死亡率的重要因素, 其发生率为2％～6％。有效地防治LOCS 是提高手术成功率的重要环节。重症低心排综合征往往是体外循环瓣膜置换术后早期死亡的主要原因, 适时有效地应用IABP可以促进心功能恢复, 降低患者死亡率。IABP是一种通过机械辅助对心脏进行支持的方法。其工作原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气, 提高心肌氧供, 减少心肌氧耗: 舒张期球囊充气, 增加冠脉灌注, 进而增加氧的释放;收缩期球囊放气, 减少了心脏的后负荷,心脏做功减少, 从而减少了心肌对氧的需求。适时有效地应用IABP, 能减轻心脏负荷, 降低术后心脏的功耗及氧耗, 为手术后早期心脏功能的恢复创造了有利条件［5］。本组2例患者术中出现LOCS, 及时应用IABP, 均顺利脱机,1例恢复良好痊愈出院,1例在术后数天发生多器官功能衰竭死亡。

综上所述, 维持良好的组织灌注、做到良好的心肌保护及液体管理是心脏瓣膜置换术体外循环管理的关键。同时,对危重患者术中出现LCOS者, 可积极应用IABP使患者度过围手术期。

［1］龙村. 体外循环手册.第2 版. 北京：人民军医出版社,2005:378.

［2］程实, 修宗谊, 谷天祥, 等.217 例重症心脏瓣膜置换术体外循环体会. 中国医科大学学报,2009,38(2):158-159.

［3］孙卫红,张曙东,许日昊, 等.老年心脏瓣膜病患者心脏手术过程中的体外循环管理. 中国老年学杂志,2013,33(3):552-554.

［4］王彦隆, 房瑞芹. 心脏瓣膜置换手术的体外循环管理分析探讨.当代医学,2011(17):98-99.

［5］禹德富, 黄国武, 李畅波, 等.体外循环心脏瓣膜置换术围手术期死亡36例分析.吉林医学,2014,35(13):2887-2888.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.057

2014-12-02］

473012 南阳市第二人民医院麻醉科