心脏病康复治疗

殷伟贤 陈慧玲 黄心怡 魏峥

作者单位：11220台北，振兴医疗财团法人振兴医院心脏医学中心

世界卫生组织将心脏病的康复治疗定义为：运用各种方式，确保心脏病患者处于最佳的身体、精神及社会状态；使他们靠一己之力，可以重新获得正常的社会地位，并过着有活力的生活。因此，心脏病康复治疗的目标即让患者恢复最佳的身体、精神及职业状态，且有效降低心脏病的发病率及死亡率。直至20世纪70年代以前，医学界都还认为急性心肌梗死后卧床并减少活动量是标准治疗的一部分。但50至60年代逐渐有研究发现，缺乏活动的心肌梗死后患者的长期预后及存活率都较差。Hellerstein等人开始倡议，急性心肌梗死后患者应及早进行康复治疗和危险因子管理，以恢复其身体功能，并有效降低心脏病复发风险，自此逐步开展了对心肌梗死后患者的“运动疗法”（exercise therapy）。自20世纪90年代起，美国及加拿大等国相继推出心脏病康复治疗指南，心脏病康复治疗已然成为心血管疾病防治上举足轻重的一部分［1］。

心脏病康复治疗从最初简单的“运动疗法”，已发展到今日多元且复杂的治疗内容，进展不可同日而语。当今各层级医院所提供的心脏病康复治疗，涵盖营养咨询、戒烟、体重管理、心理及社会咨询及新陈代谢危险因子的调控等各个层面［2-4］。心脏病康复治疗的适用对象也大幅扩展，指南建议心脏病康复治疗应适用于所有冠状动脉旁路移植术后患者、有多重危险因子的中高危急性冠状动脉综合征患者、近期接受血运重建者、心脏移植后患者及能行动的左心室射血分数低下的心力衰竭患者［5］。事实上几乎所有年龄层及各式各样的心脏血管疾病患者均可以接受心脏病康复治疗。

1 心脏病康复治疗的临床分期

心脏病康复治疗一般依据疾病发生及治疗执行的时间分为 4 期［1-4］：

第一期（acute phase）指急性发病住院期间的康复治疗——以患者及家属为对象，做第一次接触，主要的治疗内容是针对患者所患疾病及心脏病康复治疗进行认知教育与咨询，配合轻量活动，希望患者能及早下床，以减少长时间卧床的并发症，并密切监控疾病状况是否再度恶化。

第二期（transitional phase）一般指刚出院返家到进入第三期康复治疗之间的阶段——此阶段因患者尚未完全恢复到正常情况，需要在医师严密监控下进行门诊运动康复治疗及危险因子管理，即衔接医院和返家生活之间的阶段。通常依照患者状况的进展程度，采取有弹性的个别化运动处方，也会有护理师或个案管理师配合做随访及持续卫教管理，目标是让患者能及早回到工作岗位并恢复独立自主的活动功能，但此阶段患者仍未能完全恢复正常运动。

第三期（outpatient phase）指以运动为基础的康复治疗，是整个康复治疗的核心，也是康复治疗最主要的阶段——通常依照患者危险分层提供不同程度的运动处方内容，运动强度逐渐增加，期望能逐步恢复到患者发病前的正常健康状态。此阶段运动康复治疗执行的地点及方式依患者风险高低而定，高危患者建议在医院进行，中危患者可以在小区医疗单位进行，低危患者则可以在家中自行进行。

第四期（maintenance phase）指患者长期遵循前三期建议的健康生活型态，并定期接受包括临床状况、危险因子、药物监控及随访，希望藉此能降低疾病复发率及死亡率——此阶段最难执行。此时基层医疗人员或医院的介入及管理极为重要，如果患者从低危转成中危或高危，康复治疗的内容应随之改变，必要时则需转诊。

2 心脏病康复治疗的临床效益

研究显示，当随访时间超过5～10年，心脏病康复治疗就可明显降低死亡率。与完全没有做运动治疗的患者相比，在监控之下慢慢增加运动量的心脏病康复治疗可以降低心肌梗死后患者的死亡率约20%～25%，结果相当好。事实上这种研究非常难做，因为随着时间的推衍，有很多新的药物治疗及介入治疗进展。例如他汀治疗、降压治疗的观念在过去三、四十年间有重大改变，这些治疗的改变在整个研究过程中的影响是不可能完全控制的，因此要单纯看心脏病康复治疗的影响几乎无法做到，所以这些研究多半是混杂了阶段性的各种治疗方式变化的综合结果。此外，有些研究探讨心脏病康复治疗能否延缓冠心病的病程进展，多半也获得了正面结果。新近研究显示，心脏病康复治疗无论是否合并应用他汀药物均可减缓冠心病的病程进展。这些研究最重要的提示是要想延缓冠心病的病程进展，需要在运动治疗的基础上加用其他有效的二级预防措施。事实上心脏病康复治疗除改善患者运动耐量、调控各项冠心病危险因子外，还希望能改善患者心理上及社会层面上的功能，让患者能成功恢复工作，重返社会［1-4］。

3 心脏病康复治疗的安全性及经济效益

心脏病康复治疗中的运动治疗是否安全，是很多患者甚至医师心中的顾忌。事实上过度剧烈的运动是有危险的，剧烈的体能活动可能激发心肌梗死或猝死。然而研究显示，体能活动激发心肌梗死或猝死的风险，在已知有冠心病的患者和外表看似健康的人群是一样的。也就是说，已知有冠心病的患者，运动后发生心肌梗死的风险并不比一般人群高。而且运动后引发心肌梗死的风险，在平日有运动习惯的人显著低于平日没有运动习惯的人。根据报告，心脏病康复治疗过程中发生危险的几率极低，约为万分之三，死亡率则小于万分之一，显示其相当安全［6-7］。

此外，研究也显示，心脏病康复治疗是符合经济效益的［6-7］。虽然有学者对早期的研究存在质疑，认为以运动治疗为基础的心脏病康复治疗虽然可明显降低死亡率并缩短住院天数，但未能明显减少患者心肌梗死复发及未来接受血运重建；而且以往研究多针对男性、中年且病情较轻的群体，所以看起来相对比较有效，付出的成本也相对较低。心脏病康复治疗若是针对病情较严重的患者，需要耗费的成本可能较高，其真正效益就很难预料。

事实上正如先前的讨论，2003年以后所做的研究几乎都无法将运动治疗单独分开评估其效益。再者，现今观念上的心脏病康复治疗除运动治疗外还强调要调控各项冠心病危险因子，所以应看整体二级预防的效益。以著名的COURAGE研究为例，该研究将需要血运重建的患者，随机分为直接置入冠状动脉支架加上优化内科治疗（包括运动治疗）与单纯接受优化内科治疗这两组来比较长期差异。COURAGE研究中所谓优化内科治疗是要求所有的患者完全依照指南建议执行二级预防，包括抗血小板药物、运动（1周5次以上、每次30～45 min的中等强度运动）、血脂控制（包括低密度脂蛋白胆固醇降至100 mg/dl以下，高密度脂蛋白胆固醇升至40 mg/dl以上，三酰甘油降至150 mg/dl以下）、完全戒烟、体重（体质指数降至25 kg/m2以下或体重至少下降10%）、血压控制（降至130/85 mmHg以下）和血糖控制（糖化血红蛋白降至7%以下）等等。若血脂异常时患者可视需要使用他汀、依折麦布、烟酸、非诺贝特等药物，再加上双联抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、钙离子拮抗剂及硝酸盐等多种药物做二级预防。结果发现，只要优化内科治疗做得到位，在有无置入支架的两组患者，其随访5年后的死亡率及心肌梗死复发率差异无统计学意义。最近COURAGE研究随访15年的结果发表，结果依然。虽然在随访的5年内，有约1/3的患者因心绞痛症状恶化需要接受血运重建，但COURAGE研究仍显示以运动治疗及冠心病危险因子控制为基础的二级预防是有巨大临床效益的［8-9］。

4 心脏病康复治疗的台湾经验

振兴医院是台湾最早开展心脏病康复治疗工作的医院之一，该项工作由振兴医院心脏医学中心所属的“心脏功能重建中心”负责执行。振兴医院的心脏病康复治疗工作开展最早始于1997年；2002年编制3名专任心脏病康复治疗师，针对接受心脏外科手术的患者进行心脏病康复治疗，为全台首例；2003年底成立“心脏功能重建中心”，专任心脏病康复治疗师于此后数年间逐步扩编为10名。由刚开始草创阶段，迄今共历时18年。目前台湾有20余家医院提供心脏病康复治疗，其中有单独空间、专人专责负责处理的医院包括振兴医院在内仅有4家。

目前振兴医院执行心脏病康复一至四期的治疗。第一期在院内执行，除了监控患者的状况，主要是与患者及家属的沟通，增进他们对所患疾病、即将接受的治疗内容、术后及疾病恢复期的注意事项的了解。术后在避免因长期卧床导致并发症的基础上让患者及早下床，并严密监测病况是否恶化。因此时的活动量有限，需视患者状况给予接近日常生活的活动量安排，且逐渐增加。另外因伤口疼痛，可能导致患者姿势不良，肌肉出力不当，这些都需要给予适当矫正。在出院前，希望患者能够在家人的协助下，学会以最省力的方式进行日常活动，避免超出体能负荷。

第二期治疗通常是在患者住院后期时执行，开始导入强度较低的前有氧训练（pre-aerobic training）以及较短时间的团体关节运动，并提供回家后活动建议。以心脏外科患者为例，因住院天数较欧美国家长，所以在住院后期，即进入 transitional phase。之于急性心肌梗死后的患者以心导管术后住院3 d为例，第1天治疗师在病房执行急性期治疗，顺利的话第2、3天患者也会有机会至康复中心进行转衔的较低强度运动治疗。

第三期康复治疗依患者的危险分层，决定其需要在监控下执行治疗的次数。以心脏外科旁路移植或瓣膜置换术患者为例，第三期康复在密切监控下执行。进行前会先做患者的危险分层及体能负荷测试，即心肺功能的测试，包括6 min步行测验、心肺功能测试（cardio-pulmonary function test）等。测试完成后开立运动处方，在监控下逐渐增加运动的强度，此期治疗的主要目的除了要让患者能够顺利回到工作岗位，还同时教育患者如何控制危险因子，强化二级预防。此外，会在营养师的协助下，定期邀请患者参与如何制作及选择健康饮食的课程，实际做烹饪示范，让患者有实际范例可资依循。也会在药师及护理师的协助下，教导患者如何自我测量血压、血糖，认识药物及使用方式，以及需要达成的治疗目标。“心脏功能重建中心”还定期举办中低强度的运动活动如平地健走、登山健行等，让患者主观上认知自己已经可以回到小区正常生活。

第四期康复治疗的内容则是增加运动强度，希望患者能恢复到未发病前的健康状态。此期的监控可以适度放松，有相当部分的康复活动鼓励患者在家中执行。通常会依照患者先前在医院监控下运动时所得生理信息为基础，教导患者适当的强度及运动方式，让患者在家人协助下进行。

据统计，振兴医院目前服务量仍以第一期及第二期心脏病康复为主，因为是以医院为基地的治疗方式为主，第一期康复治疗几乎都可以在住院期完成，但愿意参加后续治疗的患者并不多。接受心脏外科手术的患者参加第二期心脏病康复者约35%，但在心内科接受冠状动脉介入治疗及心肌梗死后的患者愿意参加第二期康复治疗者则不到5%。与欧美国家相比，还有很大改进空间。现阶段振兴医院除心脏外科旁路移植或瓣膜置换术的患者外，康复治疗也推广至心力衰竭或心肌病的患者、心脏移植术后的患者、心肌梗死后以及接受冠状动脉介入治疗后需要二级预防的患者。近两年更推出一级预防课程，为有意愿的民众提供服务。

根据分析，虽然外科开胸患者于术后3个月其上胸廓的活动仍受限，但与没有接受康复治疗的外科手术患者相比，经过康复治疗的患者心率明显较慢、运动耐量如6 min步行测验明显增加，心肺功能指针如Peak VE/VCO2Slope等的改善也非常显著。至于慢性心力衰竭患者接受心脏病康复治疗后，约有60%可以顺利回到工作岗位，而且恢复工作后对体能表现的满意度比较高，工作疲劳的程度也比较低。

5 心脏病康复治疗面临的挑战

近年来心脏病康复治疗面临着相当大的挑战。就世界各国提供心脏病康复治疗的现状来看，在发达国家可达六成以上，但在不发达国家则不足四成。而且即便加入康复治疗，患者事后退出的比例也相当高，在发达国家可达五成以上，在不发达国家更超过八成［1-2，10-11］。以每百万人口能提供心脏病康复治疗的医院数量来分析，大概在0.1～6家医院不等。在台湾，每百万人口约有1家医院能提供第一期到第三期的心脏病康复治疗，据此来看，仍然有相当需要努力的空间［10-11］。但即便是在发达国家，所提供的心脏病康复治疗内容也很有限，以欧美为例，只有约40%的医院能为心力衰竭患者提供第三期康复治疗。再者，就算医疗机构能提供心脏病康复治疗，实际接受治疗的患者数量也有限。据统计，被认为应当接受心脏病康复治疗的患者中，真正实际能接受治疗者大概只有十分之一［10-11］。美国约六成的急性心肌梗死患者在出院时被转介参加心脏病康复治疗，但在后续1年中，至少能参加1次疗程的患者也只有三成［10-11］。因急性心力衰竭住院的患者，出院后接受心脏病康复治疗的比例就更少了，也只有十分之一［5，10-12］。

为何心脏病康复在过去的医学研究及报告中被认为非常有效，但实际执行却不如预期呢？根据分析主要原因可分为四个层面；政府层面、医院层面、医师层面及患者层面。归根究底，整体国家社会对心脏病康复治疗的重要性认知不足是最主要原因［1，6，10-14］。 在政府层面上，国家医保财政不支持心脏病康复治疗。医院层面在缺乏人力及财务支持的状况下，自然不会有充足的资源投入并推动心脏病康复治疗业务［1，6，10-14］。 即便在发达国家，患者从被转介到实际能接受康复治疗的等候时间也相当长，往往超过两个月，远远超过最理想接受康复治疗的发病后 1 个月内的标准［1，6，10-14］！ 就医师层面而言，包括心脏科医师在内有许多人也不支持心脏病康复治疗。因为大多数医师精力有限，只能着眼解决患者的急性问题，对长期二级预防或因力有未逮，或因没有实际诱因，抑或觉得患者长期预后遥不可及而且事不关己，对推荐患者进行心脏病康复并不积极［1，6，10-14］。 在患者层面，由于医疗信息缺乏，在信息极不对等的情形下，很多人根本没有机会接触心脏病康复；即便患者知道需要心脏病康复，也往往因为个人身体状况、经济、家庭和工作等因素而无法接受到应有的康复治疗［1，6，10-14］。 如何增加医师转介及患者参与意愿，普及提供心脏病康复的地域范围，提高医疗机构执行心脏病康复的力度，使更多患者有机会接受康复治疗是未来心脏病康复面临的最大挑战［1，6，10-14］。

6 心脏病康复治疗的未来展望

面对上述挑战，应该如何积极推动相关工作，使各类心脏病患者得到应有的完善照护？以下数点应该是可以努力的方向：

首先，提高社会及患者认知。经由公众媒体及政府学校等机制，进行全面卫生教育、提升整体国家社会对心脏病康复治疗的认知。让民众认识心脏病，了解一级预防及二级预防，对心脏病防治以及让患者能提早改善身心功能，恢复正常生活及工作，是有绝对的重要性［1，6，10-14］。 在这一点上，医师尤其是心脏科医师有责无旁贷的义务需要参与。

就公共卫生的立场而言，患者不全是有钱人，政府要适当照顾一般老百姓的需要。所以国家医保应至少对提供心脏病康复治疗的医院，有一定程度的支持和给付，即使是采取部分分担方式，也可以提高医院在供应面及患者在参与面的意愿。

需要强调的是，并非每位患者都需要同等程度的心脏病康复治疗。例如近年由于开展为急性心肌梗死患者提供及早的紧急冠状动脉介入治疗，已经大幅降低了这类患者的心脏功能丧失。因此许多冠心病或心肌梗死后患者的状况相对低危，并不需要强制每一位患者都接受高强度的心脏病康复治疗。因此，未来心脏病康复治疗最主要应该推动的方式对患者而言要“危险分层、各得其所”；对医院医师而言要“分层负责、各司其职”［1，6，10-14］。 事实上真正需要医师及康复治疗师在医院进行监控下的心脏病康复治疗应该是以高危或慢性心力衰竭的患者为主。对于低危患者而言，不需要频繁回到医院，康复治疗应该在小区医院、工作场所或患者家中执行［1，6，10-14］。 因此做好危险分层，是进行个体化心脏病康复治疗的第一步。出院之前，就要教导患者及家属知道患者运动时应做到何种程度、如何渐进达成运动目标、如何选择健康食物、外出用餐时如何选择菜单等等。如此不但可以让患者及家属对疾病及心脏病康复有所了解，还能提高患者的顺从性［1，6，10-14］。 根据研究，对于低危患者，虽然其心脏病康复治疗在家中进行与在医院进行效果相差不多，但长期随访患者很重要，要确保患者对治疗的长期依从性［1，6，10-14］。

各级医疗单位应各司其责，在都会区及偏远地区对需要接受心脏病康复治疗的患者处理方式有所不同。在都会区，高危患者就近在医疗院所接受医疗人员监控下的康复治疗；中危患者在小区医院或基层医疗单位行康复治疗；而低危患者则只要自行在家中或工作场所进行即可。长期随访患者确保患者对治疗的长期依从性也较容易执行。然而在偏远地区，虽然中低危患者接受心脏病康复治疗尚称不难，但随访患者却不容易；再者，要照顾到高危患者则难上加难，因为不容易找到合适的大型医疗院所监控下的康复治疗，更遑论长期随访患者了［1，6， 10-14］。

要解决偏远地区患者接受心脏病康复治疗的问题，远程医疗（telemedicine）是比较可行的方式［15］。高危患者可以利用远程医疗的方式与大型医疗院所取得联系，藉由视频及音频的协助，接受医疗人员监控下的康复治疗；远程医疗除监控运动治疗的疗程及进度外，还可以建立偏远地区患者与医院医师间良好的沟通及互动，心脏病康复治疗的施行既经济又有效。

7 小结

以运动为基础的心脏病康复治疗可以有效降低冠心病患者的发病率和死亡率，也有助于控制心血管病危险因子并有效延缓疾病进程。提供心脏病康复治疗的医疗团队要运用所有可能资源，经由教育患者及家属健康生活型态及适当的药物使用，全面改善患者的身心状况及临床预后。如何确定心脏病康复治疗在所有心血管疾病都能安全有效，且经济有效地施行，让更多患者受益，是未来努力的方向。至于如何唤起医学界及国家社会对心脏病康复治疗重要性的认知，投入适当资源、人力，并要求各级医疗单位及医师积极参与，是未来能否成功执行的关键。