脑池及脑室出血为主的颅脑损伤27例临床分析

曹海燕 郭 辉 李庆菲 宋宏恩

河南巩义市人民医院 巩义 451200

颅脑损伤是神经外科的常见疾病，多有明确病史及颅脑CT 可明确诊断。但一部分颅脑损伤CT 表现除常规的颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外及硬膜下血肿外，还表现为类似于自发性蛛网膜下腔出血的部位，即出血集中在脑池及脑室周围，此类病人应警惕脑血管病存在的可能性。现将有关情况介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 分析我院神经外科2012-06—2014-06间27例颅脑CT 表现为脑池及脑室出血患者的临床资料，男19例，女8例，年龄23～74岁，平均（49±9．8）岁。均有明确外伤史，入院GCS评分（12．3±4．3）分，入院后均行颅脑CT 检查，除有典型的颅脑损伤（如头皮血肿、颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外及硬膜下血肿）表现外，均合并有外侧裂池、纵裂池、环池、鞍上池及脑室出血的表现。其中25例进一步行CTA检查或DSA 检查。

1．2 CTA 或DSA 检查结果 25 例均行CTA 或DSA 检查，发现无阳性14例，阳性11例，包括颅内动脉瘤5例，多发颅内外血管严重狭窄或闭塞3例，脑动静脉畸形2例，烟雾病1例。

1．3 治疗及预后 均给予常规的卧床、抗血管痉挛等保守治疗。1例颅脑损伤，因认识不足未行CTA 检查，治疗15d后发生脑积水，给予脑室穿刺外引流，引流第2天，突发意识障碍加重、呼吸骤停，引流管引出新鲜血性液，复查CT 再次大量蛛网膜下腔、脑室出血，抢救治疗5d死亡。1例家属拒绝进一步检查，经保守治疗神经功能恢复正常出院。5例颅内动脉瘤及1例脑动静脉畸形经开颅手术均痊愈出院。另1例脑动静脉畸形经2次介入栓塞治疗，大部分畸形血管团消失后行放射治疗。余1例烟雾病及3例颅内外多发血管狭窄病人，14例CTA 或DSA 阴性病人，均经保守治疗均好转出院。经3～23个月的随访，1例烟雾病病人首次发病后16个月再次出血，余病人未发生再出血。

2 讨论

随着经济的发展，我国出血性脑卒中发病率呈高发趋势，非机动车的持有量逐年增加，交通事故及劳动事故的发生率也在增加。患者在入院时多有意识障碍，不能准确描述发病过程，在颅脑损伤的掩盖下，自发性脑出血容易被忽略，从而造成漏诊，延误病情。因自发性脑出血多有脑血管疾病，随时有再出血可能，尤其颅内动脉瘤，再出血病死率高达60%～80%，故尽早明确诊断尤为重要。

本组中有14例行CTA 或DSA 检查，确无阳性发现，考虑可能损伤确实发生在脑池的血管或脑室脉络丛，导致颅脑CT 表现类似于自发性蛛网膜下腔出血。本组病例诊治的教训其中死亡1例，且导致医疗纠纷事件。回顾性分析该病人诊治过程，事后再仔细询问病史，为患者驾驶摩托车发生事故，颅脑CT 虽有明显的左侧枕骨骨折，右侧额叶的脑挫裂伤，但右侧的外侧裂池及纵裂池出血较为集中，经多次复查颅脑CT，其他的部位血肿已消失，但环池与右侧外侧裂相汇处始终有一约5mm 类圆形高密度影存在，治疗15d后发生脑积水，给予脑室穿刺外引流，引流第2天，突发意识障碍加重、呼吸骤停，引流管引出新鲜血性液，复查CT 再次左侧外侧裂、纵裂池大量出血，抢救治疗5d死亡。该例病人因有明确的外伤，分析可能存在先自发性脑出血，根据病史及出血特点分析自发性出血原因为颅内动脉瘤，脑积水行脑室外引流诱因导致动脉瘤再次脑出血，且Hunt-Hess为V 级，失去了抢救机会。

宋同均［1］等总结动脉瘤性蛛网膜下腔出血常以颅底willi＇s为中心向邻近脑池扩散，而创伤性蛛网膜下腔出血常表现为脑皮层表面或颅底骨嵴（如蝶骨嵴）部位的蛛网膜下腔出血，并伴有局部脑组织散在点、灶性出血的轻度脑挫伤表现。如果颅脑CT 表现为脑池及脑室出血为主的颅脑损伤，不符合常规的原发部位及对冲部位出血，则应高度警惕自发性蛛网膜下腔出血的可能，需要进一步行CTA 或DSA检查，以排除颅内动脉瘤或自发性疾病。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血CT 平扫影像常有其较为特殊的表现［2］，特别是合并颅脑损伤应仔细进行鉴别。许强华［3］及林绿标［4］分别报道了5例及12例颅内动脉瘤合并颅脑损伤的病例，虽自发性出血合并颅脑损伤并不常见，但仍需仔细鉴别。对以脑室及脑池出血为主的颅脑损伤需详细询问病史，排除自发性出血的可能，尤其对CT 表现为以脑池及脑室出血为主要表现的患者需要进一步行CTA 或DSA检查，以减少漏诊。

［1］宋同均，魏建功，王士强，等．创伤性和动脉瘤性蛛网膜下腔出血的CT 鉴别诊断［J］．中国医药导刊，2014，16（5）：767-768．

［2］宋锦宁，刘守勋，鲍刚，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学特征及早期临床诊断［J］．中国医学影像技术，2006，22（1）：60-63．

［3］许强华，陈治军，罗勇，等．颅内动脉瘤破裂合并颅脑损伤5例分析［J］．临床神经外科杂志，2014，11（5）：387-388．

［4］林绿标，许益民，陈家栋，等．头部外伤引起的颅内动脉瘤12例分析［J］．中国误诊学杂志，2012，12（14）：3 708．