重型颅脑外伤性大面积脑梗死24例临床治疗体会

黄弘杰 林晓元 黄 捷

广东医学院附属深圳西乡人民医院 1）神经外科 2）急诊科 深圳 519100

重型颅脑损伤是一种严重影响患者生命健康的颅脑损伤类型，如同时合并大面积脑梗死，将更加导致患者预后不良［1］。2005-01—2013-12我院共治疗重型颅脑外伤性大面积脑梗死患者24例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组患者24例，男16例，女8例；年龄9～68岁，平均（42．5±8．7）岁。致伤原因：交通伤16例，打击伤4例，坠落伤4例。受伤至入院时间1．5～3．5h，平均（1．8±1．3）h。既往有高血压史5 例，糖尿病史3 例，冠心病史1例。患者既往均无脑梗死病史。

1．2 临床资料及影像学检查 入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分5例，6～8分19例。患者均有头痛、呕吐等颅高压症状，单侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大1例。合并四肢骨折、脏器损伤3例。入院头颅CT 示：脑挫裂伤并颅内血肿7例，硬膜下血肿6例，多发脑挫裂伤并颅内血肿3例，硬膜外血肿2例，弥漫性轴索损伤3例，原发性脑干损伤2例，弥漫性脑肿胀1例，合并蛛网膜下腔出血8例。血肿量11～60mL，平均（35±11．5）mL。入院后CT 复查均发现大面积脑梗死灶，颅脑外伤至梗死灶形成时间：≤12h3例，12～24 h 3例，＞24～72h16例，≥72h2例。梗死灶位于额颞叶5例，颞叶5例，额颞顶叶3例，颞枕叶7例，顶枕叶2例，基底节区2例。

1．3 治疗方法 19例患者入院后急诊手术治疗，行大骨瓣开颅、血肿清除术，术后去骨瓣减压。5例血肿量较少，以原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血表现为主的患者先行保守治疗，因意识障碍加重复查CT 示大面积脑梗死形成，立即行去大骨瓣减压术。所有患者发现大面积脑梗死后均予钙离子拮抗剂，自由基清除剂，保持血容量稳定。

1．4 结果 伤后6个月，死亡5例，植物生存4 例，重残6例，中残7例，良好2例。

2 讨论

2．1 病理机制 大面积脑梗死的诊断依据为：梗死灶直径≥4．0cm2，或梗死灶位于1个或多个脑叶，或梗死面积≥同侧大脑半球面积的2／3［2-3］。其主要发病机制包括：（1）外伤导致的蛛网膜下腔出血，术中对脑血管的损伤、止血不彻底，均可造成血管平滑肌收缩，脑血管痉挛最终导致脑梗死。（2）颅内血肿、脑水肿及脑疝引起的血管压迫、移位，血液循环受阻。（3）外伤后脑灌注下降，血流迟缓，以及脱水药物的使用，导致血液黏滞度增高、脑血管微循环障碍。（4）有高血压，冠心病等基础疾病，以及老年患者对缺血、缺氧耐受能力差，血管调节能力障碍。

2．2 诊断 重型颅脑外伤性大面积脑梗死早期诊断较困难，主要原因有：（1）入院后首次头颅CT 检查难以发现梗死灶，本组研究中梗死灶最早形成时间为伤后6h，最晚形成时间为伤后78h，与吴明灿等［4］报道相似。（2）大面积脑梗死的症状和体征易被颅脑原发性损伤所掩盖。（3）患者难以耐受核磁共振等对梗死灶较为敏感的检查。对此类疾病的诊断，我们认为重型颅脑外伤患者如出现以下情况，需考虑大面积脑梗死的形成：（1）入院时有脑疝症状，术中发现脑压高，脑波动差；（2）先行手术治疗以及暂行保守治疗的患者，病情未好转，反而出现原发颅脑损伤不能解释的神经功能损伤。对上述患者及时行头颅CT 复查有助于早期明确诊断［5］。

2．3 治疗 大面积脑梗死是颅脑外伤临床上常见的并发症，预后不良，综合使用手术及药物治疗有助于改善患者的预后。本组研究中，均采用大骨瓣开颅术，骨瓣下界需平中颅窝底，暴露颞极。该术式可有效增加颅腔容积，使脑疝组织有回纳空间，避免骨瓣过小而形成切口疝［6-7］。术中需彻底清除血肿及坏死脑组织，暴露侧裂血管从而有利于减压。头皮及皮下严格止血，避免渗血造成的脑血管痉挛。在积极治疗原发性脑损伤的基础上，继续行预防脑血管痉挛的治疗，包括对蛛网膜下腔出血的患者行腰穿置管持续引流，使用钙离子拮抗剂等。为缓解缺血、缺氧及脑水肿对脑组织的损伤，对考虑昏迷时间较长的患者行气管切开，器械通气等治疗，并予冬眠合剂及自由基清除剂等药物治疗［8］。根据病情变化，调整止血药物及甘露醇等脱水药物的剂量，避免大剂量持续脱水造成的血液浓缩［9］。监测血压变化，防止低血压的发生，必要时使用低分子右旋糖酐维持有效循环血量。

综上所述，重型颅脑外伤性大面积脑梗死患者病情危重，早期诊断，及时合理的手术治疗，术后抗血管痉挛、改善脑血管微循环有助于改善患者的预后。

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