中医药辅助治疗老年高血压的研究进展

杜文婷，刘 萍，邓 兵

中医药辅助治疗老年高血压的研究进展

杜文婷，刘 萍，邓 兵

高血压病是老年人最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素，也是老年人群致死和致残的主要原因之一。老年高血压在易患因素、临床表现等方面均存在着有别于青壮年高血压病的特点，其干预的重点在于平稳降压，降低心脑血管事件的发生率。因此，重视老年高血压的特殊性，中西医平衡结合，平调阴阳虚实，平稳控制血压，将对于老年高血压的治疗起到积极的作用。

老年高血压；中医药治疗；肾虚

美国欧洲老年高血压专家共识提出年龄大于60岁的老年人群中，血压持续或3次非同日血压测量收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg者，被诊断为老年高血压。若SBP>140 mmHg及DBP<90 mmHg则诊断为老年单纯收缩期高血压，主要是老年人的大血管弹性降低所致，是血管老化的标志之一[1，2]。随着我国老龄人口不断增加，老年高血压病患病率也逐年上升，2002年国家卫生部调查显示[3]，我国60岁以上的老年高血压病患病率已达49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压病患者已达8 346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。老年高血压病患病人数呈持续增加趋势。2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%，与发达国家比较仍处于低水平，存在较大差距[4]。

老年人随着年龄增长，机体功能衰退的基本生理改变是其高血压不同于青壮年表现的基础。老年人压力感受器敏感性降低，动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，动脉弹性功能减弱，使老年高血压患者的收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大，同时血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，血压变异性大，昼夜节律异常，容易出现晨峰现象等[5]。同时老年高血压患者晨峰是颈动脉粥样硬化的重要危险因素，其程度越大，心率变异性时域指标降低越明显[6]。流行病学与临床研究显示[7]，收缩压水平、脉压增大均与心、脑、肾等靶器官损害及心脑血管事件密切相关。而血压昼夜节律异常、波动较大一方面使靶器官损害的危险性显著增加，一方面也增加了治疗的难度。

西医药治疗具有降压迅速、改善临床症状、减轻靶器官损害效果明确等优点，但维持血压平稳、减小脉压、有效预防靶器官损害、综合治疗方面疗效欠佳，伴有不同程度的不良反应，常需联合用药，依从性较差。中医药治疗，降压平稳、副反应小，对于高血压并发症综合治疗效果好，但个体化治疗差异大，单一降压效果不够理想，且无法实现持久降压。故在西医药的基础上辅助运用中医药方案对于老年高血压患者的治疗及预后具有重要意义，其有效性也已得到大量学者研究证实。

1 中医的认识：本虚标实，肾虚为病机关键

中医学无老年高血压这一病名，根据其症状将其归为“眩晕”“头痛”“心悸”“中风”“肝风”等范畴。老年高血压的中医病机及表现主要以虚实夹杂证居多，变证丛生，病理产物壅盛，情志致病多见等特点[8]。中医认为，其形成是一个长期的病理过程，是由体质、精神、饮食、七情、劳欲等多种因素交互作用所致。体质的阴阳偏衰，禀赋不足、脏腑亏损等为发病的最常见原因，高度精神紧张，劳倦过度或强烈的精神刺激等也是发病的常见因素，恣食肥甘或烟酒过量、或嗜食咸味而聚湿生痰，以致助阳化火也是不可忽视的发病因素。老年高血压病的基本病因病机为本虚标实，本虚则为正气虚，责于肾气亏虚，水不涵木；心脾两虚、气血不充；肾精不足、髓海失荣。标实则为邪气实，责之于肝阳上亢，阳化风动，气血上冲；或痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍；或瘀血内生，涩滞血脉，气滞血瘀，损伤脏腑[9，10]。病机随病程的推移而不断变化，初期病变重心在肝，多见肝火亢盛、肝阳上亢证；中期多虚实并见、肝肾同病，多见阴虚阳亢、肝肾阴虚证；后期多见虚证，乃因年老体弱，肾气虚衰，加之久病由肝及肾、由实转虚。常见辨证分型为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证[11]。相对应的治法治则包括：清肝泻火、平肝熄风、化痰燥湿、滋阴潜阳、利水渗湿、活血化瘀等法，常用方剂包括龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、知柏地黄丸、血府逐瘀汤等。常用药物包括天麻、钩藤、石决明、桑寄生、牛膝、半夏、白术、栀子、黄芩等[12]。

临床常见老年高血压病以肾虚为主要表现，流行病学调查显示在老年高血压病患者中肾虚型所占比例最高[13]。肾为先天之本，主人体生长、发育、生殖，为元阴、元阳寄存处。《素问·上古天真论》阐述了肾中精气随年龄增长由盛到衰的过程，如“女子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……”即随着年龄增长，老年人处于“天癸竭”的生理时期，各脏器功能逐渐衰减，社会生活阅历较为广博，经受种种磨难而心态得以调整，性情较年壮之时平和，发病则单纯“亢进”“实火”之表现减弱，故肝火亢盛型并不多见，而是以“阴虚阳亢”之虚阳上越证型所替代；并且渐渐转向以虚损证候为主或虚实夹杂[14]。

肾主藏精，生髓以充脑，肾虚精亏则无以生髓，而致髓海空虚，《灵枢·海论》篇曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，肾脏内藏真阴真阳，是人体阴阳平衡的根本，对维持人体气机的升降平衡，保持正常血压的稳定有重要作用。肾阴不足，不能滋养肝阴，阳亢火旺，气血上逆，亦可发为眩晕，络脉阻滞，壅滞脉道，鼓胀经脉则血压升高。同时肾阳是人体一身阳气之根本，肾阳虚，阳气不得外达，失却温煦作用而脉络拘急，气血壅滞于内不得外达可见脉沉、血压升高。说明本病的发生与肾脏关系密切；加之老年之人年高体虚，肾气虚衰，可出现“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”的高血压证候。年老肾虚，肝风易动则致血压变异性大；肾阴不足，不能涵木，阳亢风动，则产生头晕眼花、耳鸣耳聋、腰膝酸软、行走无力、漂浮不稳等症状；病情进展，阴损及阳，阴阳俱虚，则痰湿、瘀血更甚，致心痹、中风偏瘫[15]。故论治老年高血压病应以“肾虚”为本。

邓铁涛教授认为老年高血压病患者血压变异性大与年老肾虚，肝风易动关系密切[16]。现代研究认为肾虚与老年高血压病的特点密切相关，如朱成朔等[17]对103例入选老年高血压患者监测血压，观察各证型的动态血压数据。结果肾精不足证、瘀血阻络证两组24 h平均收缩压(24 h SBP)高于其他3组(P<0.05)；肾精不足证组24 h平均舒张压(24 h DBP)高于其他组；肾精不足证、瘀血阻络证组24 h收缩压标准差均明显大于其他证型组。马丽等[18]对112例老年高血压患者进行中医辨证分型观察动态血压水平，计算夜间血压下降率。其中，肾阴虚证血压分布曲线呈非杓型的发生率较高(P<0.01)；肾阴虚证的收缩压夜间下降率、血压变异性明显降低(P<0.05)。李伟[19]对124例老年高血压1级、2级进行血压监测及中医分型。结果显示肾虚证组患者白天平均收缩压高于阴虚阳亢组(P<0.05)；肾虚证组夜间舒张压负荷高于阴虚阳亢证组(P<0.05)；肾虚证组的白天及夜间收缩压负荷均高于阴虚阳亢证组及痰瘀阻络证(P<0.05)，熊伟等[20]研究结果同样显示，老年高血压肾虚证血压波动更加明显。孙欣萍等[21]监测500例老年高血压病患者24 h动态血压，并对其进行辨证分型，结果显示阴虚、阳亢、痰证证素与早晨收缩压标准差、变异系数呈正相关；其中以阳亢证素与早晨收缩压标准差、变异系数的相关性最强；阳亢证素的老年高血压患者早晨收缩压标准差、收缩压变异系数升高，即早晨(06：00～09：00)收缩压波动性增大。

中医学认为白天属阳，夜间属阴。一天之中，阴阳不断消长，但总体处于相对平衡的状态。如《素问·金匮真言论》说：“阴中有阳，阳中有阴。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之”。人体血压的变异性与《内经》中对阴阳消长的描述相一致，07：00～09：00为辰时，阳气趋亢，与患者体内阳气相遇，两阳相合而致阴阳变动加剧。若患者素体阳亢或阴虚不能制阳，致使阳亢无度，血压异常升高[21]。

总之，可知肾虚作为老年高血压病患者的病机关键，与老年高血压患者的晨峰、血压波动性大等特点密切相关。

2 中医药的现代研究

老年高血压因其特殊的年龄群体而具有区别于其他年龄阶段高血压的临床特征，并且常伴随冠心病、糖尿病、心脏肥大、血脂异常等多种并发症，严重影响着老年患者的身心健康。如何安全有效持久地降低血压，改善患者临床症状，减轻靶器官损害，最大限度地提高患者的生存质量，是医学界及全社会共同努力的方向。大量研究证实，中西药联合用于老年高血压患者的治疗，既可平稳持久降低血压，减少脉压，有效改善患者的临床症状，又能预防和减轻高血压靶器官的损害，其近期疗效与远期获益均优于单纯中药或单纯西药治疗[22]。

周敬荣[23]以硝苯地平控释片为对照，治疗组在对照组基础上加用天麻钩藤颗粒，治疗老年高血压病患者2周，治疗组SBP水平低于对照组(P<0.01)，治疗组SBP和DBP达标率为72.91%(35/48)，对照组为59.18%(29/49)；治疗组尿白蛋白/肌酐比水平低于对照组(P<0.01)；治疗组阴虚阳亢积分低于对照组，证候疗效优于对照组(P<0.01)。李岗[24]研究中治疗组在对照组缬沙坦的基础上加用半夏白术天麻汤治疗老年高血压病患者，治疗4周后，治疗组降压总有效率(97.0%)显著高于对照组(73.5%)，改善临床症状方面总有效率亦高于对照组(P<0.05)。裘继燕[25]以氨氯地平为对照，治疗组采用氨氯地平加用松龄血脉康，治疗90 d后，治疗组治疗后总有效率(88.46%)高于对照组(67.31%)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组收缩压、舒张压、脉压较对照组低(P<0.05)；治疗组血脂相关指标总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)较对照组降低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)较对照组增高(P<0.05)。陆育红[26]以硝苯地平(拜新同)为对照，治疗组在对照组基础上加用天麻素注射液，治疗2周后治疗组证候改善总有效率(86.5%)高于对照组(60.5%)差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组动态血压的收缩压波动幅度、舒张压波动幅度均较治疗前明显减低(P<0.01)。丁自娟等[27]研究结果显示，平肝降浊方(天麻、钩藤、生石决明、茯苓、川芎、石菖蒲、白术、制半夏)能够明显降低高血压患者的内皮素水平，对血管内皮有较好的保护功能，在一定程度上修复和改善不良的血管内皮结构与功能，延缓或逆转高血压对靶器官的损伤及动脉硬化的进展。方晓江等[28]研究发现，羚羊角胶囊与贝那普利合用可改善老年高血压病患者血压变异性，缩小脉压，有效降低清晨血压，改善症状。

3 从肾虚论治

中医医家在整体观念、辨证论治思想的指导下，针对肾虚这一病机，采用补肾法治疗老年高血压疗效显著。覃裕旺[29]采用西药常规治疗合用补肾活血化瘀复方与西药常规治疗形成对照治疗老年高血压病患者，治疗30 d后，治疗组总有效率(95.24%)高于对照组(88.09%)，差异有统计学意义(P<0.05)。卢宪伟等[30]采用四逆汤加味与非洛地平缓释片对照治疗老年高血压病患者，治疗14 d后，治疗组可有效降压(总有效率为81.66%)，且不良反应较对照组少(观察组3例，对照组9例)，中医证候临床疗效(90.00%)优于对照组(71.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。文秀莲等[31]以西医常规治疗为对照组，以西医常规治疗加用补肾活血汤为治疗组，治疗8周后，治疗组治疗后降压疗效、中医证候疗效、血浆内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管性血友病因子(vWF)均有明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。唐靖一[32]以西医常规治疗为对照组，以西医常规治疗加用补肾化痰中药为治疗组，治疗2个月后，治疗组大动脉弹性指数(Cl)、小动脉弹性指数(C2)在治疗后有明显提高。崔维等[33]以硝苯地平为对照，治疗组采用硝苯地平+养阴活血方，治疗56 d后，治疗组总有效率(93.33%)高于对照组(63.33%)，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组肱动脉血压、肱踝脉搏波传导速度改善优于对照组(P<0.05)。由此可知，在辨证论治的基础上采用补肾法结合西医药治疗老年高血压具有明确的降压疗效，可以改善血管弹性和内皮功能，但其具体作用机制尚待进一步的科学研究。

4 结 语

总而言之，老年高血压发病率高，危险性高，具有自身特点；中医药辅助治疗老年高血压疗效确切，具有整体调理阴阳、气血、脏腑功能作用，使患者症状明显改善，生活质量提高。结合西药使用，可发挥协同作用，增加降压效果，减少西药副反应，减少降压药剂量，缩短疗程。中药副反应少，可以长期服用，改变血管顺应性、血管内皮功能。且治疗方法很多，具有简便的特点，除内服外，中药有静脉注射、穴位敷贴、足浴、敷脐、药膳等，使得病人依从性得到提高。中药对高血压引起靶器官损害有保护作用，对各种严重的并发症的防治有一定的作用。但也还存在一些问题，如老年高血压病的辨证分型缺乏统一标准，由于采用的辨证分型标准及方法不同，导致研究结论不一致；多数临床研究在于短期降压疗效的观察及临床症状改善方面，无长期随访终点事件的评价；很多临床研究采用中西药结合作为治疗组，单纯西药作为对照组的模式，无联合应用后降压西药减停率的报道，只有个别临床研究中统计了降压达标率。采用补肾法治疗老年高血压具有一定的理论依据及研究支撑；但采用补肾法治疗老年高血压具体机制值得进行深入的研究和探讨。

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(本文编辑 郭怀印)

上海市高级中西医结合人才培养项目(No.ZY3-RCPY-4-2033，ZYSNXD012-RC-ZXY008)

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

邓兵，E-mail：dengbing82@sina.com

R544.1 R255.3

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．015

1672-1349(2015)14-1628-05

2015-02-05)