心房纤颤合并脑梗死患者住院期间的安全管理

刘艳萍 陈玉香（通讯作者） 范晓燕 曹艳艳 周家琪 种忆雯 曾 霞

1）河南中医学院第一附属医院 郑州 450000 2）郑州大学第二附属医院 郑州 450014

心房纤颤（简称房颤，AF）是一种常见的心律失常，在老年人群中发生率较高，是公认的缺血性脑血管病的高危疾病，多引起脑部大血管较重的大面积脑梗死［1］。二者同时合并出现时，其治疗和护理难度增加，并发症和不安全因素增多，如何做好患者在院期间的安全管理，防范和减少不安全因素及不良事件的发生，是面临的实际问题。现将我科2011-02-2014-02收治的67例心房纤颤合并脑梗死患者中在住院期间发生的13例不良事件进行回顾性分析，现介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011-02-2014-02收治心房纤颤合并脑梗死患者67例，男41例，女26例；年龄58～83岁。心房纤颤诊断依据心脏听诊、ECG 证实或24h动态心电图的结果，脑梗死诊断经CT 或MRI检查证实，且符合其诊断的标准［2］。合并风湿性心脏病15例，冠心病11例，糖尿病7例，高血压14例，其他为甲亢、心肌病等。安静状态下发病46例，活动中发病21例。首发症状：意识障碍11 例，失语14 例，一侧肢体偏瘫34例，呕吐伴大小便失禁8例。

1．2 治疗方法 给予抗凝治疗，应用华法令、阿司匹林、低分子肝素等药物；脱水治疗，应用甘露醇、呋塞米；保护脑细胞、改善脑部循环的药物如胞二磷胆碱、依达拉奉、复方丹参注射液等。合并冠心病、高血压、糖尿病及甲亢者，给予疾病相应药物治疗。

2 结果

发生不良事件13例，分别为坠床3例，跌倒2例，患者自行拔除胃管2例，静脉用药速度过快，引起低血压5例，患者未按照医嘱要求规律服药，过量服用华法林，引起尿道出血1例。汇总归纳为三类因素：（1）医院设施因素；（2）护理人员观察巡视方面；（3）患者自身因素，不配合、不依从等。

3 讨论

不良事件内容覆盖面极其广泛，其定义为：医疗安全（不良）事件，指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。房颤合并脑梗死患者，因具有不同程度的语言、运动、感觉、心理和情感障碍等，且并发症较多，住院期间稍有疏忽极易发生坠地、滑倒、烫伤等安全事件［3］。从13例不良事件中可以看出，医院硬件设施是防范不良事件的第一步，3例患者因无护栏发生坠床，发生在晨起5：00～7：00 2例，发生在23：00 1例。分析其时段发生坠床的主要原因为：晨起5：00～7：00患者意识不完全清晰，对床单元周边小环境不熟悉，习惯自己独立行动。22：00～24：00，脑梗死患者因肢体疼痛、药物刺激、睡眠环境陌生、情绪消极、基础疾病折磨等原因有不同程度的生物钟倒置表现，且均伴有睡眠-觉醒节律异常情况［4］。上述事件经科室上报相关部门，紧急调换病区内无护栏病床，均改为左右加床档护栏，并告知家属床档使用方法，护理人员在易发生坠床时段（5：00～7：00，2：00～24：00）增加巡视次数，将常用物品放置于患者易于取放的视野范围内，杜绝了坠床事件的再次发生。跌倒原因分析，一是房间地面湿滑，二是卫生间无坐便器，针对该原因采取的防范措施为：（1）地面湿式拖抹，不保留水滞痕迹，病室拖地未干情况下及时设防滑标识。病房内光线充足，地板干净，并在电梯间下梯口、病房门入口、卫生间入口等醒目地方黏贴防跌倒标识，对患者及家属做好宣传指导。（2）针对行动不便的老年患者，房间内配备移动坐便器，告知使用方法及注意事项。

护理人员因素方面，查找原因，5例患者中4例合并有高血压冠心病病史，扩血管药物使用中，看护人员给予自行调节输液速度，放开调节阀，液体速度过快引起患者意识模糊、血压降低，经积极应用升压药物，对症处理，患者病情稳定。总结其原因和对策是，对应用的每种药物都要认真交代注意事项，按时巡视，并要有足够耐心和时间倾听患者表达；在入院初期、治疗中期和出院前任何时间段均要做好疾病宣教指导，特别是用药方面，交代具体服用时间、用药后的不适、及药物的不良反应，必要时看服到口。在应用利尿降压药物时，应测量血压、观察尿量及患者的意识状况。护理人员多巡视病房，发现问题及早处理，防患于未然。

患者自身因素中服用华法林时1例，因华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR 维持在目标范围内［5］，开始应用阶段，应每周监测INR 2～3次，共1～2周，调整剂量时需要重新监测，并且服用时间必须相对固定，且每天服药时间相差＜2h［6］，该患者INR 波动较大，反复抽血化验，患者感觉痛苦，难以配合，自行把2d剂量一次服完，连服用3d才告知医生，INR 值高达5，引起尿道出血（肉眼血尿），经应用维生素K 对抗治疗，INR 值维持在2～3。该案例提示我们，患病后患者的心理较脆弱，需要家人和医护人员多关心和交流，医护人员要对其进行心理疏导，对特殊药物引起的症状变化要严密观察，解释各项检查和用药的必要性，对不良反应预防在前，尽可能减少患者痛苦。

目前，住院患者不良事件已经引起管理者的高度重视，病人安全越来越受到公众和专业人士重视。从源头上预防和控制医疗不良事件，保证病人安全，已成为国际共识［7］。而防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生已被正式纳入我国三级综合医院的评审标准［8］。随着年龄增长老年人生理功能的逐步退化，许多老年人同时患多种慢性病，并服用多种药物也导致其跌倒的风险增加［9］。目前，老年房颤病人合并的脑梗死已成为高发病种［10］。因此，对房颤合并脑梗死的老年患者，强化患者用药的依从性，观察药物不良反应，制订老年患者防跌倒健康教育手册，并定期进行强化教育。指导其清晨或半夜起床应遵循“起床三部曲”，避免因短暂性脑缺血引起跌倒［11］。对住院期间发生的不良事件进行及时反馈和总结，定期开展不良事件的具体分析、总结交流会。在全院范围内讨论．将不良事件汇总，将典型的不良事件作为案例进行分析，总结不良事件的处理方法，增强医护人员的安全防范意识，创造和谐稳定的诊疗环境。

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