颈动脉内膜切除术53 例临床分析

冯 伟，周玉璞

颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性脑血管病发生的重要原因之一，颈动脉内膜切除术目前仍是公认的预防和治疗由颈动脉粥样硬化病变所致脑梗死的首选方法［1］。我科自2011 年-2015 年应用CEA 治疗53 例颈动脉硬化狭窄患者，疗效满意，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 53 例颈动脉狭窄患者中，男30 例，女23 例，年龄51～83 岁，平均63 岁;既往高血压39 例(73.58%)，高 脂 血 症21 例(39.62%)，糖 尿 病11 例(20.75%)，冠心12 例(22.64%)，吸烟史15 例(28.30%)。临床表现为一过性脑缺血症状(transient ischemic attacks，TIA)40 例，主要为短暂性黑矇、失语、单侧肢体运动和感觉障碍等均可在数小时内恢复，可反复发作;其中肢体无力、反应迟钝、记忆力下降等慢性脑缺血症状者8 例;视野缺损1例，无症状患者4 例。所有病例均经颈部血管超声、经颅多普勒超声(TCD)、择性颈动脉造影检查和/或CTA、MRA 等检查，观察颈动脉狭窄程度、范围及脑部有无病变。患者均有不同程度的颈动脉硬化性狭窄，其中左侧23 例，右侧27例，双侧狭窄3 例，颈动脉狭窄程度65%～99%，双侧狭窄第一次治疗者选择有症状或症状较重一侧手术治疗。

1.2 手术方法 患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头部后仰并转向对侧以最大程度显露胸锁乳突肌。取患侧胸锁乳突肌前缘斜行切口长约5 cm，常规消毒铺巾，逐层分离颈前筋膜、颈阔肌、胸锁乳突肌前缘;显露并切开颈动脉鞘，分离颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)、甲状腺上动脉(STA)。分叉部外膜注射1%利多卡因1 ml，诱导性提升血压(升高基础血压15%～20%)，依次阻断ECA、CCA、ICA，STA 用7 号丝线绕2 圈用止血钳重力悬吊，尖刀从CCA 远端前壁纵行切开并向ICA 方向延长切口，直至相对正常部位。显微镜下剥离子仔细分离增厚的内膜与外膜，完整显露斑块，Potts 剪刀完整离断增厚内膜的两端。清理与血管壁粘连的细小斑块，务必清除剥离面的微小碎片和浮动组织，6-0 Prolene 线从ICA 远端向CCA 方向连续缝合动脉壁切口，缝至最后一针时先开放颈内动脉阻断端，使血液逆流冲洗管腔内空气、碎片或血块，肝素水冲洗，关闭切口，依次开放ECA、CCA 阻断夹、STA 控制线及颈内动脉阻断夹。术中颈内动脉阻断时间20～30 min、平均26 min。术后切口放置负压引流管，依次缝合各层组织。

2 结果

本组53 例患者均手术过程顺利，无手术死亡，术后TCD 及颈动脉CTA 证实术侧颈内动脉狭窄完全解除，形态正常，血流通畅。其中3 例术侧颈部皮肤麻木;2 例声音嘶哑，考虑为全麻气管插管所致，给予对症处理后症状消失;1 例术后12 h 后脑出血，急诊行血肿清除及去骨片减压后植物生存，出院后3 个月后死于肺部并发症。其余患者术后头晕、黑蒙、肢体麻木等症状均缓解或消失，意识和语言功能明显改善。

本组患者术后随访3～12 个月，平均6 个月，均经颈部血管超声及CTA 检查证实术侧颈内动脉狭窄解除。3 例颈部皮肤麻木患者2 例2 个月内恢复，1 例3 m 后恢复，1 例视野缺损及反应迟钝、记忆力下降等慢性脑缺血症状者术后随访6 个月症状无加重亦无明显改善。1 例术后2 个月死于心肌梗死。1 例术后12 个月复查颈部血管超声显示手术侧再狭窄程度＞50%，但无症状临床，给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

3 讨论

自1953 年DeBakey 实施第1 例颈动脉闭塞CEA 手术以来［2］，时至今日，颈动脉内膜切除术仍是大多数需要治疗的颈动脉狭窄和预防缺血性卒中的的“金标准”［1］。经过数十年的努力，CEA 已成为安全的常规手术，但其术后脑卒中或神经损伤的并发症仍时有发生。由于CEA 是一种预防性手术，因此要严格掌握手术适应证，否则就失去了手术的优越性。多中心前瞻性研究认为行CEA 的绝对适应证为:(1)半年内一次或多次TIA 发作，且狭窄程度≥70%;(2)半年内一次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续大于24 h且狭窄≥70%。相对适应证为:(1)无症状狭窄≥70%;有症状狭窄处于50%～69%之间;(2)无症状狭窄＜70%，但造影或其他检查显示狭窄处病变处于不稳定状态。

根据我们的经验，颈部血管迂曲、支架释放困难、颈动脉粥样硬化斑块性质为高度钙化斑块、游离斑块、斑块内出血及颈动脉支架成形术后再狭窄或闭塞者均是CEA 手术的适应证，须行支架取出术。本组1 例患者由于斑块高度钙化，尖刀只能切开血管外壁后仔细剥离内膜，在钙化薄弱处用Potts 剪剪开血管壁，应格外小心以防止动脉壁损伤。

颈动脉内膜切除术有标准式和外翻式两种，有文献统计两种术式各有优缺点，术后并发症及再狭窄率无明显差异［3］。本组病例均采用标准式颈动脉内膜切除术。为防止术后远期再狭窄而应用补片各家见解不同。应用补片的患者手术时间延长，术后感染机会增加、并可能造成动脉瘤样扩张或出血。有学者指出，颈动脉切开长度≥3 cm 和颈内动脉直径≤4 mm 的患者是术中应用补片之适应证［4］。本组病例颈动脉切开长度为3 cm，均未应用补片，其中1 例患者术中见颈内动脉明显较颈外动脉细小，术后12 个月颈动脉超声检查显示再狭窄＞50%，但并无相关症状。此类颈内动脉发育细小的患者采用那种手术方式及是否需要补片仍需较多样本对比研究。

对于术中是否应用转流管，仍有较多争议。转流管的应用可以减少围手术期脑卒中发生率，但同时延长手术，并可能造成栓子脱落、血管内皮损伤、颈动脉夹层。有手术中心行3000 余例仅10 余例应用转流管［5］。本组患者术中均未实行转流，平均阻断时间26 min，并未出现围手术期手术相关脑梗死并发症。转流管应用较少不排除和相当一部分患者选择颈动脉支架置入术有关(caortidaretyrstent，CAS)。相对于CEA，CAS 的适应证更宽泛，在临床实践中我们对于存在钙化的粥样硬化斑块、血管情况不佳致导丝、导管进入困难的推荐CEA 手术;而对于斑块位置较高、颈动脉分叉较高达C2 水平以上的建议行CAS 手术。其实大多情况下二者均可，但CEA 有不受斑块性质及狭窄程度影响，直接切除斑块的优势，且费用低，不需要高值耗材及术后无需长期双联抗血小板聚集治疗［6］。

行CEA 手术时尽量在手术显微镜下进行，应用显微镜的灵活视角及适度的放大可最大程度的避免横越颈动脉的舌下神经及面神经的下颌缘支损伤。我们的经验是手术切口长约5 cm，距离患侧下颌角至少2.5 cm，对颈动脉进行两侧悬吊暴露，使得手术操作更便利同时有减少对周围神经、血管的损伤。

行CEA 手术的患者大多年龄较大，常合并多种疾病，术后需要严密观察病情变化并及时处理。高血压是CEA 术后最常见、最危险的并发症之一。本组1 例术后12 h 突发脑出血，脑出血原因考虑为术后高灌注损伤所致。该患者年龄72岁，有长期高血压病史，平时控制血压不理想及狭窄程度为重度，这些均为过度灌注综合症的危险因素，因此对于此类患者术后尽量住ICU 监护治疗24～72 h，尤其是严格控制血压。1 例术后2 个月死于心肌梗死。考虑到颈动脉狭窄、冠心病是动脉粥样硬化的同源性疾病，两者常同时发生，有作者建议对于颈动脉狭窄合并有冠心病的患者行同期手术治疗［7］。因此，对于此类患者尤其是合并冠心病患者术前应全面检查以明确冠状动脉狭窄情况。视野缺损及表现为慢性脑缺血症状者随访半年症状无明显改善，提示对于颈动脉狭窄患者应早发现、早治疗以提高疗效。根据本组病例回顾性分析研究显示，只有严格掌握手术适应证及良好的围手术期管理，并联合显微外科手术才能最大程度显示CEA 的优越性及生命力，才能真正造福于患者。

［1］周定标，许百男.颈动脉重建预防脑卒中:内膜切除与支架置入［J］.中华神经外科杂志，2009，25:193-194.

［2］DeBakey ME.Sucessful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency.Nineteen year follow up［J］.JAMA，1975，233:1083-1085.

［3］王继跃，郝继恒.标准式与翻转式颈动脉内膜切除术的对比分析［J］.中国卒中杂志，2013，8(3):177-182.

［4］Archie JP.A fifteen year experience with carotid endarterectomy after a formal operative protocol requiring highly frequent patch angioplasty［J］.J Vasc Surg，2000，31:724-735.

［5］曲乐丰.颈动脉内膜斑块切除术-手术技巧及围手术处理［M］.北京:人民军医出版社，2015.148.

［6］王 涛.积极稳妥地开展颈动脉内膜切除术，预防缺血性脑血管病［J］.中国卒中杂志，2013，8(1):9-13.

［7］屈庆喜，赵 鑫，孙文宇，等.同期冠状动脉旁路移植术加颈动脉内膜剥脱术治疗冠心病合并颈动脉狭窄的疗效［J］.山东大学学报(医学版)，2015，53(5):71-74.