输尿管软镜钬激光碎石术后感染的护理体会

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(南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

·护理医学·

输尿管软镜钬激光碎石术后感染的护理体会

颜媛媛,康慧玲

(南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

目的通过对输尿管软镜钬激光碎石术后并发感染患者的护理进行分析，以达到降低感染的目的。

方法选取65例行输尿管软镜钬激光碎石术进行分析，对其中12例输尿管软镜钬激光碎石术后并发感染患者的护理要点及体会进行总结。结果11例输尿管软镜钬激光碎石并发感染患者治愈出院，1例出院后因发热再返院治疗。结论充分做好患者术前感染的观察与控制有利于术后并发感染的治疗与控制，感染性休克的早期发现及治疗、护理有利于病人的康复。

输尿管软镜； 感染； 激光碎石； 护理

随着腔内泌尿外科的迅猛发展，上尿路疾病的诊断与治疗也趋于微创化。输尿管软镜在上尿路疾病的应用具有微创、安全、痛苦轻、恢复快等特点，是泌尿外科微创发展史上的里程碑[1]。然而由于输尿管软镜操作时往往需要加压冲洗保持视野清晰，冲洗压力增加导致泌尿系的细菌进入血液从而引发术后感染性休克。

1 临床资料

本科2013年12月～2014年5月患者65例，男36例，女29例，所有患者均在全麻下行输尿管软镜碎石术；术后并发感染12例(男7例，女5例)，均出现体温升高(39～40 ℃)，其中感染性休克2例，术前检测出多重耐药菌5例。11例经抗感染等对症处理后均已治愈出院，1例出院后因为发热重新回院就诊，术后住院7～17天，平均住院14天。

2 护 理

2.1术前感染的观察与控制65例患者均在术前行血尿常规、尿培养检查。病原菌对药物治疗的反应可因病原菌种属和耐药菌株的变化而有所差异，所以应强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物[2]。

(1)观察及记录生命体征(尤其是体温、血压变化)及泌尿系感染征象，遵医嘱予以对症处理。(2)合理应用术前抗生素。24例患者在术前尿常规提示白细胞升高，因此，术前根据药敏试验应用相应抗生素，直至白细胞计数正常和尿常规白细胞阴性后再行手术。术前30 min常规应用抗生素。(3)术前检测出多重耐药菌的5例，其中包括大肠埃希菌3例，奇异变形杆菌1例，屎肠球菌1例。针对多重耐药菌感染的患者，采取下列护理措施：每日晨会交班时汇报多重耐药菌患者及种属；患者均采取接触隔离，在床头贴接触隔离标识，床尾放置快速手消毒液，对此类患者治疗和护理前戴手套，操作后进行手消毒，防止交叉感染；与患者接触的相关医疗器械专人专用，不能专用的器械用完后进行擦拭消毒；严格遵守无菌操作原则，尤其是伤口换药时，先换清洁伤口再更换感染伤口；病人床单位、床头柜等生活用品按照规定消毒处理；向病人及家属宣教预防交叉感染的知识。

2.2正确使用液压灌注泵低压灌注与高压比较，前者术后发热及并发症发生率明显降低[3]，灌注压力过高是造成术后感染发生的重要原因之一。这与肾盂压力升高，导致碎石及菌群进入血液中引起菌血症有关。

2.3术后护理

2.3.1 生命体征的观察与护理 术后密切监测生命体征尤其体温和血压的变化，同时应注重患者神志、面色改变及患者的其他主诉，一旦发现异常应该予以高度重视。

2.3.2 高热的护理 监测体温：12例术后感染患者中当日出现高热(体温达到39～40 ℃)3例，其中2例出现感染性休克症状(术后1～3 h T>39 ℃，血压急剧下降至70/30 mmHg)，1～3天发热(38～39.2 ℃)7例，术后第4天发热(38.2 ℃)1例，出院后第2天发热后再次入院1例。对于发热患者每4 h测量一次体温，直至体温正常后3天。忽然寒战高热的术后患者，注意血压变化，2例术后感染性休克的患者均在术后出现突然寒战高热伴血压下降。高热患者体温一般在39 ℃以上，应予物理降温或化学降温。30 min后必须再次测量体温，将结果记录于体温单上。高热或者寒颤时行血液或尿液检查。12例患者在高热或者寒战时期进行血常规、PCT、血尿培养检查，均发现白细胞升高、PCT升高(2例感染性休克患者PCT>100 μg/L)。及时更换汗湿衣物及床单位，保持患者皮肤清洁。

2.3.3 感染性休克的预防与护理 2例感染性休克的患者均在术后1～3 h出现高热、血压下降的病情变化，故对于术中可能出现细菌进入血液中情况的患者，回病房后都需随时监测生命体征变化。注重患者主诉，如出现口渴、烦躁，应警惕感染性休克的发生。液体疗法：在2013年感染性休克治疗指南中提出晶体液成为液体复苏的首选[4]，对于感染性休克一经诊断应立即开始液体复苏，6 h内输注晶体液≥1 000 mL，早期快速补液(最初4～6 h至少30 mL/kg)[5]，6 h后补液速度根据患者血压及中心静脉压而调节。血管活性药物的应用，根据最新感染性休克治疗指南，去甲肾上腺素及多巴胺仍是升压的首选。2例感染性休克患者均以大中剂量多巴胺升压，晶体液另管输注；多巴胺输注过程中时刻监测血压及中心静脉压变化，根据血压调节多巴胺滴速，外周静脉输入多巴胺，每两小时更换输注部位，观察和记录输注部位的血管皮肤情况，防止药物外渗。早期、足量、联合静脉应用抗生素，控制感染。2例患者均根据术后血培养及药敏试验结果调整抗生素，抗炎后第2～3天体温恢复正常，继续用药5～7天保证疗效。

2.3.4 引流管的护理 导尿管的护理：妥善固定导尿管(低于耻骨联合以下)，保持引流通畅，防止导尿管打折扭曲，及时倾倒引流袋的尿液；观察导尿管颜色性质，如出现尿液浑浊和沉渣，留取尿培养，并根据培养结果调整抗生素；保持会阴部清洁，行尿道口护理，每天2次，每日更换引流袋。双“J”管的护理：术后常规放置双“J”管达到引流、支撑的作用。嘱患者每天饮水量在2 000 mL以上，向患者及家属说明导管留置的目的、注意事项及拔管时间。

2.3.5 生活及心理护理 并发感染的患者多数伴有高热，故保持床单位整洁及患者干净舒适的环境也是护理的要点之一；高热患者往往因为反复发热而出现对治疗失去信心，所以护理人员更要关注患者的心理变化，做好心理护理。

2.4术后复查及出院指导术后复查腹部平片，确定双“J”管是否放置妥当，有无残留结石。指导患者出院后多饮水，保持会阴部清洁，避免提重物及憋尿，避免腰部剧烈运动。如出现发热、腰部剧烈疼痛，血尿、脓尿等情况及时到医院就诊。

3 讨 论

输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石治疗中具有微创、安全等优点，在治疗2 cm以下的肾结石具有明显的优势，但是因为术中操作时往往需要加压冲洗保持视野清晰，从而增加术后感染发生的机率。本文12例输尿管软镜钬激光碎石手术的患者出现术后感染的护理。

(1)上尿路感染时较易并发菌血症，甚至脓毒血症，因此，对于肾结石合并感染或者感染性结石，术前抗感染治疗一周以上，待感染控制后再手术[6]。多数学者认为，术前30 min使用抗菌药物能使血液和组织中药物浓度达到最高峰，可有效预防和控制感染,并以较长疗程用药为好，术中、术后一段时间内均能保证血液、尿液中较高的浓度[7]。因此术前抗感染治疗有利于预防术后感染的发生。(2)术后并发感染的病人，密切观察及记录生命体征，导尿管颜色、性质，有无浑浊，遵医嘱留取血尿标本行常规和培养检查，根据药敏试验结果合理使用抗生素。如检测出多重耐药菌，则按照院感要求进行消毒隔离及治疗护理，防止交叉感染。(3)感染性休克是输尿管软镜术后最凶险的并发症，与术中肾内压升高引起肾内静脉反流，细菌内毒素和致热源吸收有关[8]。术后当日对于手术时间长和手术过程中发现脓苔的患者应警惕感染性休克的发生。术后严密监测体温及血压变化，一旦发生感染性休克，保持双管以上补液，尽早应用升压药物和补液治疗，同时密切观察生命体征及尿量的变化，加强巡视病房，防止血管活性药物外渗。通过及时有效的治疗，一般第2～3天即可稳定病情。

综上所述，对输尿管软镜钬激光碎石术后并发感染的患者做好术前感染的观察与控制，加强术后生命体征及感染征象的观察、尽早发现和处理感染性休克等对术后并发感染的治疗与控制有着至关重要的作用，同时也可以缩短患者的住院时间，有利于促进患者的康复。

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[2] 肖光夏.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:174-176.

[3] 邢发枢,张涛,郑哲明.低压灌注输尿管镜碎石术治疗输尿管结石输尿管镜碎石[J].临床医学工程，2010,17(3):90-91.

[4] 黄伟,万献尧.2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读[J].中国实用内科杂志，2013,33(11)：866-868.

[5] 刘京涛,马朋林.循证与认知：感染性休克指南2012更新[J].中国急救医学，2013,33(1)：5-7.

[6] 郑晓华,邱毓骦,刘颖.输尿管软镜联合钬激光碎石治疗神和输尿管上段结石疗效观察[J].山东医药,2013,53(24):77-78.

[7] 汪巧萍,蔡珺,沈海萍.手术室老年患者输尿管软镜碎石术后感染的预防措施[J].中国医院感染学杂志,2014,24(4):979-980.

[8] Michel Ms，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy [J].Eur Urol，2007,51(4):899-906.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.034

2014-09-10；

2014-11-25

R473.6

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(此文编辑：蒋湘莲)