一例“镜面人”合并急性肺炎行腹腔镜胆道探查取石术的个案护理

2015-01-22杨凤霞,冯欢,任然等

中华肺部疾病杂志(电子版) 2015年6期

关键词：腹腔镜护理

·护理园地·

杨凤霞1冯欢2任然3覃梅1

周燕1魏玲玲1李洪艳1

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院肝胆外科1、

护理部2、医教部3

【关键词】镜面人;急性肺炎;腹腔镜;护理;胆道结石

内脏反位是一种先天性畸形，包括全内脏反位和部分内脏反位，患者的心、肝、脾等胸腹腔内不成对的器官位于它应在位置的对侧，称之为“镜面人”，其发病率为1︰6 000～1︰80 000[1-2]。2014年7月我科收治一例全内脏反位合并急性肺炎的患者，成功施行经腹腔镜胆道探查取石术、T管引流、胆囊切除术，现将其个案护理报道如下。

病例资料

患者，女，42岁，因“左上腹疼痛，发热一周，皮肤黄染2 d”入院。查体：二尖瓣面容，全身皮肤及巩膜中度黄染。右位心，右侧3～4肋间可触及细震颤、可闻及心脏杂音。触诊腹壁软，左上腹压痛，无反跳痛，脾脏转位，于右侧肋缘下3 cm可触及。腹部CT示腹腔脏器完全转位，大动脉转位，胆总管扩张，胆总管结石，胆囊炎。胸片提示急性肺炎。心脏超声示先天性复杂性心脏病：右位心，心房正位，心室不确定型，室间隔缺损，房间隔缺损，大动脉转位，肺动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣，左右房室瓣轻度反流。

入院后行相关术前检查和手术方案讨论，于7月28日在全麻下行经腹腔镜胆道探查取石+T管引流+胆囊切除术。术后留置胃管、尿管、T型管各一根，于温氏孔放置腹腔引流管一根。

护理要点

一、术前护理

1. 特殊准备: 常规术前检查和动脉血气分析，并请心内科、心外科、麻醉科、呼吸科针对围手术期处理行联合会诊。针对患者胆道感染和急性肺炎予以对症抗感染治疗。

2. 术前宣教：指导患者进行正确有效咳嗽咳痰。取舒适体位，行5～6次深呼吸，在深吸气末爆发性咳嗽，连续咳嗽数次将痰液排出。指导患者正确根据国际0～10分疼痛评分量表描述疼痛分数[3]，0分无痛；3分以下有轻微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛影响睡眠，尚可忍受；7～10分强烈的疼痛，难以忍耐。因术后疼痛可以增加术后心脏疾病发生，同时影响呼吸，故采用有效术后镇痛，并教会患者使用自控镇痛泵[4]。

3. 皮肤准备：脐窝准备是腹腔镜手术预防切口感染的重要环节，应彻底清除脐内的污垢，同时保证脐内皮肤完整，预防感染，具体步骤为“润肤油-肥皂-过氧化氢-碘伏”[5]。

4. 术前访视：术前一天手术室护士要了解患者的疾病情况，做好相关知识宣教，减低患者对陌生环境的恐惧，让患者以最佳状态接受手术。

二、术后护理

1. 观察病情变化，监测生命体征：严密监测生命体征，按全麻术后常规护理。术后鼻导管吸氧2～4 L/min，平卧6 h病情平稳后改舒适半坐卧位。保留术中穿刺的动脉，持续有创血氧饱和度监测。当呼吸<10次/min，SpO2<90%,应停止镇痛泵的使用，结合本病例术前氧饱和度只有85%，故当SpO2<85%,应停止使用镇痛泵。

2. 控制液体总量及输注速度，防止心衰: 手术打击及术后大量输入液体，血容量突然增大，加之该患者合并多种复杂心脏疾病，极易诱发心衰[6]，因此加强术后的液体管理是术后护理的重中之重。准确记录24 h出入量，合理控制液体总量在2 000 ml左右，控制滴速为30～40滴/min。

3. 协助患者处理好二便: 病情允许的情况下尽早下床活动，促进肠蠕动恢复。必要时可使用开塞露塞肛，避免因二便不畅诱发或加重心衰。

4. 腹部体征体质的观察: 术后密切观察患者腹部体征，注意引流物的量及性质，如果腹腔引流液出现黄色胆汁样液体，应警惕胆漏的发生。术后患者腹腔引流管引流出淡血色液体多不超过50 ml/24 h,可于术后第三日拔除腹腔引流管。T型管引流出黄褐色胆汁,术后十日内，每日胆汁量介于150～400 ml之间。

5. 评估患者营养状况，预防压疮：术后患者白蛋白低，并发症发生率增加，发生压疮的危险加大，应遵医嘱予输入人血白蛋100 ml/d支持治疗，同时身体各部位预防使用各种减压垫[7]预防压疮。

6. 及时送检血、尿、生化常规：患者术前炎症较重，同时合并急性肺炎，术后应监测血生化常规，并遵医嘱行抗感染治疗。

7. 基础护理：保持床单位清洁干燥。加强口腔护理，3次/d。保持病室空气清新，定时开窗通风，早晚各一次，每次30 min。减少探视，避免交叉感染。

8. 心理护理：患者常因病情较重而感到痛苦，产生悲观、焦虑等不良情绪，有时甚至拒绝交流及治疗，失去对疾病治疗的信心。护士应辅以心理护理，还可请病区内个性开朗或手术成功的患者与其交流，帮助其树立康复的信心。

9. 健康教育：因患者会带管出院观察，需让患者及家属早期参与康复过程，并掌握自我护理方法。临床T管放置时间常规术后两周可拔出，但是结合该患者的营养状况和术中情况，遵医嘱予以1个月后复诊拔出。自我护理应强调无菌和妥善固定，如遇脱管，应及时就近就医。

讨论

患者因合并复杂心脏疾病和急性肺炎，手术及麻醉风险极大，也导致其围手术期容易并发心功能衰竭、心律失常、呼吸衰竭等并发症。既往常规的开腹手术因为创伤大，术后疼痛明显，更加加重该患者的手术风险，因此，对该患者我们选择对腹腔内脏器扰乱少，出血少，术后恢复快的腹腔镜手术术式，明显减少了手术对全身的感染，术后未发生心肺并发症，恢复理想。结合本例患者“镜面人”疾病发生率低，国内外经验较少，我们在查阅文献基础上术前做好了针对性预案，制定了充分的护理方案，较好地预防了术后并发症的发生。因此，针对此类患者，采用微创手术方式，做好围手术期护理针对性预案，是手术成功后护理成功与否，同时也是患者是否能顺利康复的关键所在。

参考文献

1许瑞瑞, 熊正香. 全内脏反位合并肝内外胆管结石患者的围术期护理[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(4): 53-54.

2陈家和, 周卫惠. 全内脏反位合并糖尿病1例报道[J]. 广西中医药大学学报, 2013, 16(3): 27-28.

3米坤龙, 梁冰, 张永忠. 骨科疼痛诊疗分级评分法分析[J]. 实用骨科杂志, 2013, 19(3): 232-234.

4杨玲, 高振意, 魏巍. 上腹部术后应用自控镇痛泵的观察与护理[J]. 护理实践与研究, 2014, 11(4): 32-33.

5高俊华. 腹部手术前脐孔皮肤清洁准备方法研究[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16(18): 25-26.

6张长江, 王德才, 杜德录. 术后并发急性左心衰竭的发病特点及救治对策探讨[J]. 中外医学研究, 2012, 10(28): 138-139.

7程秀红, 蒋琪霞. 减压装置在预防压疮中的应用介绍[J]. 中华现代护理杂志, 2010, 16(8): 900-902.

(本文编辑：张大春)

杨凤霞，冯欢，任然，等. 一例“镜面人”合并急性肺炎行腹腔镜胆道探查取石术的个案护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版， 2015， 8(6)： 798-799.

(收稿日期：2015-05-26)

中图法分类号：R563，R47