前后联合入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折

陆永强 卢厚微 江春宇 徐跃根 黄志海

前后联合入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折

陆永强 卢厚微 江春宇 徐跃根 黄志海

胫骨平台骨折；SchatzkerⅣ型；前后联合入路

胫骨平台骨折中的SchatzkerⅣ型为高能量损伤所致的严重且复杂的骨折类型，此型骨折可以是内侧平台单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常伴有后方平台骨折及骨块移位，临床表现复杂，治疗较为棘手[1]。若不能达到满意的复位及稳定的固定，常遗留关节僵硬、疼痛、创伤性关节炎等并发症，单纯前路固定往往不能达到满意的手术效果。我们采用前后联合入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折的患者56例，报道如下。

1 临床资料

选取 2010年 1月—2013年 6月我院住院SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折56例，男38例，女18例，年龄25～56岁，平均45.1岁。术前均行MRI检查对交叉韧带、半月板及内外侧副韧带损伤有良好的术前评价[2]；伴半月板损伤6例，内侧韧带撕裂2例；经临床检查，56例均无血管及神经损伤，手术均在患者受伤后两周内完成。

2 治疗方法

全部患者待局部肿胀消退后进行手术。患者取漂浮体位[3]，采用前内侧联合后内侧入路，首先采用后内侧入路，切口位于半腱肌后缘，沿腓肠肌内侧头纵向弧形延伸，长约15cm，保护隐神经，从半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入，切开半腱肌附着，骨膜下显露骨折，随后切开关节囊，将半月板牵开，显露关节面，在膝关节伸直或过伸位将塌陷的关节面骨块撬拨复位，直视下复位骨折至确认关节面平整，用克氏针临时固定，关节面下缺损处取自体髂骨或同种异体骨植骨充分填充，用重建钢板或用“T”形钢板塑形后固定。前内侧入路按常规切口进行处理，然后在胫骨平台内侧复位骨折，予高尔夫型支撑钢板固定。切除或修复损伤的半月板，修复损伤的内侧副韧带，骨折复位固定完成，X线透视满意后冲洗、放置引流管，逐层缝合切口。

术后预防性应用抗生素24h，抗凝治疗，24～48h拔除引流管，早期行股四头肌等长收缩及踝关节主动活动利于消肿及预防下肢深静脉血栓，3天后开始下肢CPM功能锻炼，4周后患肢不负重扶双拐行走，3个月后根据骨折愈合情况开始负重行走。

观察指标：术后即刻骨折复位质量Rasmussen评分[4]（按关节面塌陷、平台增宽、成角畸形的移位程度评分）：优：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：0～5分。对患者术后膝关节的可屈伸度作相关检测并记录。术完1年行HSS膝关节评分[5]（包括疼痛、活动范围、肌力、固定畸形、不稳定、减分等）：优：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差＜59分。

3 结果

手术时间60～90min，平均80min，出血量80～150mL，平均120mL。术中未出现神经及血管损伤，54例手术切口Ⅰ期愈合，2例术后出现切口周缘局部少量皮肤坏死，经换药后愈合，未发生切口深部感染。

术后即刻骨折复位质量Rasmussen评分[4]为10～18分，平均15.8分，其中优30例，良21例，可5例，优良率91.07%。所有患者在1个月内关节的屈伸度达到75～105度，3个月后关节的屈伸度可达到90～120度。56例患者经9～24个月随访显示，均达到临床骨性愈合的标准。术后1年，HSS膝关节评分[5]86～96分，平均92.0分，其中优40例，良12例，可4例，优良率92.85%。内固定无松动或断裂。

4 讨论

胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，若复位不理想或外固定时间较长，易出现创伤性关节炎、关节僵硬及膝关节内外翻畸形等，致残率较高[6]，其中SchatzkerⅣ骨折为高能量损伤，为胫骨平台骨折中较为严重的类型，后、内侧平台多劈裂塌陷，导致股骨内髁缺乏支撑，胫骨平台有向后侧移位或内翻的倾向，如果没有充分地认识和固定后侧骨块，容易出现并发症，目前对此类型骨折均主张积极手术治疗，需切开行解剖复位，纠正膝内外翻畸形，达到关节面的平整，恢复膝关节的力线及稳定性，并尽可能地予以坚强内固定，满足术后可早期行关节功能锻炼的目的，以最大限度的恢复膝关节功能，减少并发症的发生，降低致残率。

传统的前侧入路在治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折时，很难对平台后方骨折块进行复位，更不能在后方植入支撑钢板。针对这一难点，我们根据术前CT重建检查确定胫骨平台内侧及后侧骨折范围，采用膝关节前内联合后内入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，可在直视下有足够的操作空间完成骨折的显露、复位和固定，达到关节面解剖复位，而无需解剖显露腘动、静脉及胫神经，避免意外损伤，降低了手术风险，从胫骨平台后内侧用重建钢板或用“T”形钢板预弯塑形后固定后内侧骨块，重建后内侧皮质的连续性，起到坚强的支撑作用，增加关节的即时稳定性，有效防止后内侧骨折块塌陷移位。后内侧入路可在直视下完成对后方塌陷关节面的整复，骨折塌陷压缩后关节面下遗留骨缺损，必须足量充分植骨以维持关节面平整，植骨时须加压填实缺损区，不留死腔，充分植骨既增加了支撑力，又可促进骨折的愈合，可防止骨折复位后再塌陷、术后平台高度丢失，减少创伤性关节炎发生[7]。手术时采用“漂浮”体位，术中可简单、随时变换任何体位，为骨折复位提供了良好的操作空间，避免传统的前后联合入路手术时需两次消毒铺巾，减少了手术操作及止血带使用时间，减少了切口感染及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。本组病例术后未发生切口感染及下肢深静脉血栓形成，这与我们术中注意操作、缩短手术时间和固定牢固后术后早期行功能锻炼有关。

综上所述，采用前后联合入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，内固定稳定性好，骨折愈合率高，膝关节功能恢复良好，术后并发症少。

［1］董俊成，刘勇.胫骨平台骨折临床治疗分析［J］.实用骨科杂志，2010，15（10）：781－782.

［2］吴宏斌，杜靖远，杨述华，等.MRI在胫骨平台骨折诊治中的意义［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（8）：576－578.

［3］蔡建春，赵鹏飞，韩树松.复杂胫骨平台骨折内固定手术时的“漂浮”体位和固定策略［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（16）：1395－1397.

［4］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg（Am），1973，55：1331－1350.

［5］Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al.Fresh osteochondral allografts for post－traumatic osteochondral defects of the knee［J］.Bone Joint Surg Br，1997，79（6）：1008－1013.

［6］李新忠，陈道运，胡珍珠，等.复杂性胫骨平台骨折的治疗（120例随访分析）［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（22）：1739－1740.

［7］汤旭日，王秋根，张秋林，等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策［J］.中华创伤骨科杂志，2003，6（3）：260－263.

（收稿：2014－05－13 修回：2014－07－18）

浙江省嘉兴市第一医院骨科（嘉兴 314000）

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