肾上腺区外生性肝癌3例

金海港

肾上腺区外生性肝癌3例

金海港

外生性肝癌；肾上腺区

外生性肝癌临床少见，肾上腺区外生性肝癌更易误诊。笔者自2011年1月—2014年1月共收治经手术治疗和病理证实的肾上腺区外生性肝癌3例，现报道如下。

1 病例介绍

病例1：患者男，41岁，右上腹隐痛半个月入院。AFP 63 816.6ng/mL，HBsAg（+）。CT检查提示：右侧肾上腺区一软组织肿块，大小约89mm×48mm,与肝脏分界不清。CTA提示：下腔静脉肝段局限充盈不佳，下腔静脉受侵犯可能。B超提示：右侧肾上腺占位。全麻下肋缘下切口探查，术中见右肾上极肾上腺肿块与周围组织粘连明显，血管增生。分离肾上腺肿块，切下大部分肾上腺肿块送冰冻切片，冰冻切片报告示：右肾上腺恶性肿瘤，肝癌考虑。阻断腔静脉及第一第二肝门，切下肿块及部分肝组织及约1cm的腔静脉壁，肝脏恢复原位。标本送病理，病理报告提示：（右肾上腺）肝细胞癌浸润或转移，（腔静脉旁）纤维脂肪组织内低分化癌浸润并累及肾上腺。术后辅以化疗。

病例2：患者男，62岁，体检发现右肾上腺区包块1周入院。HBsAg（+），HCVAg（+），AFP 408.3ng/ mL。CT提示慢性肝病，脾肿大，右侧肾上腺区占位（肾上腺肿瘤首先考虑）。全麻下经右十一肋间切口进入后腹腔，发现右肾上极有一6.3cm×3.7cm包块，与肝脏粘连紧密，打开后腹膜，见肝脏多发硬化结节。术中予以完整切除包块及部分肝组织。术后病理提示肝细胞癌。

病例3：患者男，67岁，右上腹疼痛2周余入院。HBsAg（+），AFP 1.6ng/mL。CT提示右侧肝肾隐窝一5.9cm×5.8cm肿块，与右肾上极分界不清，与下腔静脉关系密切，初步诊断为右侧肾上腺囊性占位。全麻下经右十一肋间切口探查，右侧肾脏上极见一厚壁囊性包块与下腔静脉粘连严重，避开腔静脉切除包块。术后病理提示低分化肝细胞癌，肝血吸虫病。术后辅以化疗。

2 随访及预后

3例术后随访0.5～3年，病例1术后4个月出现肝内转移，术后6个月死亡；余2例随访期内生存良好，未发现肝内、腹腔及远处转移灶。

3 讨论

外生性肝癌（pedunculated hepatocellular carcinoma)是指肿瘤向肝外生长，以蒂带与肝相连或直接贴附于肝脏表面，而几乎不累及肝实质的特殊类型的原发性肝癌。国内报道占原发性肝癌的0.37%～0.73%[1]，国外报道占2.5%[2]。而肾上腺区外生性肝癌更为罕见。其形成来自三个方面：先天畸形肝叶或副肝叶癌变、异位肝组织癌变、肝硬化凸向肝的再生结节癌变[1]。

外生性肝癌主要有两种类型：Ⅰ型为瘤体多位于肝脏面，以短蒂与肝相连；Ⅱ型位于肝膈面，直接与肝脏相连，常伴有更为显著的肝硬化，Ⅱ型可能为巨块型肝癌的亚型（包裹型）。本组3例可能均为Ⅰ型。

外生性肝癌因其几乎不累及肝脏的实质，肿块一般较大，B超和CT诊断比较困难[3]，常被误诊为后腹膜肿瘤。误诊原因：①对外生性肝癌认识不足。临床医生对此类病例接触较少，相关知识不足。②过分相信影像学检查。如患者B超提示右肾上腺占位，CT提示右侧肾上腺区一软组织肿块，与肝脏分界不清。肿块形态、密度、界限均支持肾上腺肿瘤的诊断，而忽略了支持肝癌的重要特异性指标AFP的异常升高。③对AFP异常升高及患者乙肝病史多年情况未作进一步的思考，也是导致误诊的原因之一。

外生性肝癌与肾上腺肿瘤的鉴别诊断：外生性肝癌患者无功能性肾上腺肿瘤患者的表现，如向心性肥胖、高血压、乏力等，而可能有乙肝病史、血清AFP增高、影像学检查提示肝硬化等。B超诊断外生性肝癌有优势，B超下外生性肝癌肿块可随着呼吸与肝脏同步运动，且与肝脏无明显界面。多普勒检查时，如能见肿块的血流直接由肝内血管分支供应，则可进一步证实为外生性肝癌。外生性肝癌CT表现为肝下肾上腺区域的肿块，与肾上腺肿瘤有时难以鉴别，但在CT增强时肿块强化与肝组织同步，这可作为外生性肝癌的佐证。外生性肝癌行DSA检查时，如见到肿瘤供血来源于肝动脉，多可确诊。MR与CT一样，同样可提供3个层面的解剖图像，但MR对软组织的显影有一定的优势，可作为对碘过敏患者的替代检查。

外生性肝癌的治疗以手术治疗为主[3]。肝切除范围与普通肝癌相同，需尽量根治切除，应把与瘤体连接的肝周正常组织一并切除,切缘至少离肿瘤2～3cm，术中切缘快速冰冻更有助于了解切肝是否足够。笔者主张应尽量多学科合作行联合脏器切除，而不应轻易放弃。对于不能切除的外生性肝癌予肝动脉化疗栓塞，TACE和冷冻是有效的姑息性治疗[4]。

［1］陈明祥，黄能贤，周人民.外生性肝癌的CT诊断：附7例分析［J］.实用放射学杂志，1998，18（8）：282－283.

［2］Nishizaki T.Pedunculated hepatocelluar carcinoma and surgical treatment［J］.Br J Cancer，1993，67：115－117.

［3］陈孝平，张必翔.我国原发性肝癌治疗的现状及评价［J］.中华肝脏病杂志，2001，9（3）：132－133.

［4］周德善，左朝晖，罗建红.12例外生性肝癌的诊治［J］.中国医师杂志，2003，5（11）：1535.

（收稿：2014－10－05 修回：2014－10－25）

杭州市萧山区第一人民医院外科（杭州 310000）