慢性失眠宜从肝论治

徐小平 邱根祥

·临床报道·

慢性失眠宜从肝论治

徐小平 邱根祥

失眠症；辨证施治；从肝论治；临床经验

失眠通常指患者对睡眠时间或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。根据病情、起病及病程，可分为一过性或急性失眠、短期或亚急性失眠、长期或慢性失眠[1]。失眠症中医称之为“不得眠”、“目不瞑”或“不得卧”。是由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏器功能失调，心神不宁，以入睡困难、夜寐不安或彻夜不寐致使睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主症的疾病。一般急性或亚急性失眠，通过去除病因、心理疏导及适当的药物调节，通常可取得良好效果，而慢性失眠的治疗，是临床比较棘手的问题。笔者10多年的临床实践，从肝论治慢性失眠，取得比较理想的效果，现总结如下。

1 辨证论治

1.1 肝郁气滞型 症见失眠多梦，心烦，悲伤欲哭，焦虑不安，胸闷憋气，喜太息，胸胁胀满，食欲不振，情绪低沉或急躁易怒，坐卧不安或不爱讲话，对周围事物、生活缺乏兴趣。舌红，苔薄黄，脉弦细。治当疏肝理气，解郁安神。方用柴胡疏肝散加减：柴胡、川芎各9g，枳壳、陈皮各10g，炒白芍15g，香附9g，炙甘草5g，当归15g，栀子10g，炒远志6g，合欢皮、茯神各15g。脾虚明显加党参、炒白术各10g；肝火偏旺加黄芩、菊花各10g；食欲不振加山楂、炒谷芽各15g。

1.2 肝阳上亢型 症见不寐头重，胸闷痰多，心烦懊恼，口苦咽干，目赤肿痛，溲黄便结。舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治宜清肝泻火，除烦安神。方用龙胆泻肝汤合泻青丸加减：龙胆草6g，黄芩、焦山栀各10g，生地15g，防风10g，柴胡9g，生甘草6g，当归、泽泻各15g，茯神12g，生大黄（后下）10g，生牡蛎（先煎）30g。大便干结重加瓜蒌仁15g；胸闷胁胀加枳壳10g，香附6g；心悸加生龙骨（先煎）20g，蝉衣5g；泛酸呕恶加姜竹茹5g，姜半夏10g。

1.3 肝胆郁热型 症见面红目赤，夜难入寐，心烦意乱，身热口渴，胸闷胀满，头昏头痛，口燥唇焦，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄燥，脉沉数。治宜清肝利胆，消痰安神。方用黄连温胆汤合安神定志丸加减：黄连5g，半夏、陈皮、枳实各10g，竹茹6g，党参、石菖蒲各10g，龙齿（先煎）30g，茯神15g，炙甘草6g，合欢皮、夜交藤各15g。伴咳喘加川贝3g，葶苈子15g；大便秘结加大黄（后下）10g，瓜蒌仁15g；身热口渴甚者加淡竹叶5g，玄参10g。

1.4 肝郁血瘀型 症见烦扰不安，头痛如刺，心慌心跳，夜不成寐，或合目则梦，且易惊醒，甚则数日毫无睡意，神情紧张，痛苦不堪。舌多紫暗，脉弦细而涩。治宜活血化瘀，通窍安神。方选血府逐瘀汤加减：桃仁、红花各10g，生地、赤芍各15g，川芎10g，当归15g，柴胡9g，枳壳10g，炙甘草5g，桔梗9g，怀牛膝10g，酸枣仁20g。头痛甚者加延胡索15g，郁金10g；肝火偏旺加黄芩、焦山栀各10g；不寐日久者，可加夜交藤、合欢皮各15g。

1.5 肝脾不足型 症见患者不易入睡，或睡中多梦、易醒，醒后再难入睡，兼见心悸健忘，头晕目眩，神疲肢倦，饮食无味，面色少华，或食后腹胀，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补益肝脾，养心宁神。予归脾汤加减：党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，黄芪30g，酸枣仁20g，当归15g，五味子10g，远志9g，木香9g，制首乌15g，生牡蛎（先煎）30g。心悸明显加柏子仁15g，龙骨（先煎）30g；头晕目眩加天麻、白蒺藜各10g；腹胀明显加砂仁（后下）6g，佛手片10g；胃纳不佳加山楂、炒谷芽各15g。

1.6 肝肾阴虚型 症见心烦不寐，惊悸多梦，头晕头痛，健忘耳鸣，烦躁易怒，腰膝酸软，多梦遗精，或月经不调，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗。舌质红少苔，苔薄黄，脉沉细数。治宜滋养肝肾，清心安神。予六味地黄丸合黄连阿胶汤加减：生地黄、淮山药、山茱萸各10g，茯苓15g，泽泻、丹皮各10g，黄连3g，黄芩、当归各10g，炒白芍15g，阿胶（烊化）10g，远志6g，五味子10g。心火甚加淡竹叶、莲子心各5g；肝阳偏亢加珍珠母（先煎）30g，天麻10g；耳鸣加磁石（先煎）30g，全蝎3g；腰膝酸软加杜仲、淮牛膝各10g，盗汗重加生牡蛎（先煎）30g穞豆衣5g。

2 典型案例

患者徐某，女，69岁。因“失眠半年”于2013年5月18日就诊。患者半年前因患“腔隙性脑梗死”曾在外院住院治疗，出院后一直处于失眠状态。刻下症见：烦扰不安，头痛如刺，心慌心跳，入眠困难，合目则梦，且易惊醒，神情紧张，痛苦不堪。舌紫暗，脉弦细而涩。辨证为失眠—肝郁血瘀，治宜活血化瘀，通窍安神。方选血府逐瘀汤加减。药物组成：桃仁、红花各10g，生地15g,赤芍15g，川芎10g，当归15g，柴胡9g，枳壳10g，炙甘草5g，桔梗9g，怀牛膝10g，酸枣仁20g，郁金10g，焦山栀10g，夜交藤15g。1天1剂，水煎，早晚分服。

方中枳壳、柴胡疏肝理气；桃仁、红花、赤芍、当归、生地、川芎取桃红四物汤活血通络之功；伍以桔梗开宣肺气，载药上行，牛膝引血下行，一升一降，舒畅气血；加入夜交藤、酸枣仁活血养血安神，山栀、郁金清肝化瘀止头痛。王清任《医林改错》“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”。7剂后，睡眠明显好转，头痛偶作，原方有效，继服7剂。考虑患者发病半年有余，药后肝脾不足之象显现，又活血之品不可过剂，应中病即止，以免由实转虚，变生他证，故又改方剂为归脾汤加减：党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，黄芪30g，酸枣仁20g，当归15g，五味子10g，远志9g，木香9g，制首乌15g，生牡蛎（先煎）30g，丹参15g，炒白芍15g，10剂收功。

3 体会

失眠症病机复杂，历代医家多责之于阳盛阴衰，阴阳失交。由于各种原因，五脏气机失常，气血不和，阴阳失调，阳不入阴，阴不济阳，阳独亢化热，不管是虚热或实热，热邪内扰心神是不寐的主要病机。其病位主要在心神，涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。然慢性失眠均伴有各种情志异常的表现，如情绪抑郁、思虑惊恐过度、劳累过度或因病忧心过度等。根据“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发（《类经·情志九气》）”与“肝为心之母，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏（《明医杂著·医论》）”的论述，肝主疏泄而调畅情志，或情志不遂，肝气不疏，或肝胆郁热，或肝阳上亢，或气滞血瘀，互为因果，日久耗伤肝肾之阴，或精血不足，而成失眠。故而治疗时可从肝辨证论治。

失眠症是中医内科临床门诊最常见的病种之一，也是中医内科的优势病种之一，据统计，2001年我国失眠症患病人数已达120～240万[2]。最新研究报告称，我国高达42.5%的人群患有失眠症，成为影响人们正常生活的重要因素[3]。因此，开展对失眠症尤其是长期困扰患者的慢性失眠症的研究，提高临床疗效非常有意义。从肝论治慢性失眠，分为肝郁气滞、肝阳上亢、肝胆郁热、肝郁血瘀、肝脾不足、肝肾阴虚六型是我们临床工作经验总结。但上述六个证型并未穷尽所有患者，且某一个患者既可出现某一证型，又可六型相互间杂出现。故辨证正确是提高疗效的关键。

失眠的关键在于心神不安，故安神镇静为治疗失眠症的基本法则。在进行药物治疗的同时要注重精神治疗的作用，即进行必要的心理疏导，使患者消除顾虑及紧张情绪，排除心理压力，使患者移情易性，忘忧无忧，并养成良好的睡眠习惯，以达到失眠痊愈的疗效。调畅情志，也是从肝论治的一个方面。

［1］施毅.失眠症中医辨证施治探析［J］.陕西中医，2005，26（11）：1194-1195.

［2］游国雄.中华医学大辞海·睡眠医学分册［M］.沈阳：沈阳人民出版社，2002：15.

［3］王中男.不寐证中医辨证综合治疗方案的选择［J］.吉林中医药，2007，27（5）：7-8.

（收稿：2014-07-08 修回：2014-08-08）

浙江省衢州市中医医院中医内科（衢州 324002）

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