经后路伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的手术护理

成兰

经后路伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的手术护理

成兰

脊柱骨折多见于交通事故或高处坠落伤，约占全身骨折的5%～6%[1]，而胸腰椎骨折占脊柱骨折的5%以上。骨折后患者脊柱稳定性丧失，除骨结构损伤外，常伴脊髓、马尾神经的损伤，增加了诊治的复杂性和重要性。目前骨科医生治疗胸腰椎骨折常用经典的后路手术治疗胸腰椎骨折[2]。近年来，采用伤椎置钉克服了传统后路置钉出现的弊端，具有稳定性增加、改善螺钉应力分布、利于椎管内骨块复位等优点[3]，与传统后路短节段椎弓根螺钉内固定技术相比临床效果满意。2013年1月至2015年11月期间，我院有75例胸腰椎骨折患者采取经后路伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉固定术治疗，并经严密的手术护理，临床疗效良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男55例，女20例；年龄22～62岁，平均41岁。其中车祸伤38例，高处坠落伤30例，跌伤5例，压伤2例。患者入院后均行X线、CT及MRI检查以明确骨折部位及脊髓、神经根情况。受伤节段：T111例，T1223例，L135例，L213例，L33例，T12、L1同时受损15例，L1、L2同时受损11例，合并其他部位损伤8例。Denis胸腰椎骨折分型：压缩型47例，爆裂型20例，骨折脱位8例；脊髓神经损伤按Frankel分级：A级6例，B级10例，C级20例，D级31例，E级8例。

1.2 手术方法 采取气管插管后全身麻醉，患者取俯卧位，放置“U”形垫，腹部悬空。C臂X线机透视定位骨折椎体；经脊柱后正中入路，切开皮肤、皮下组织、筋膜层，沿着椎板剥离骶棘肌止点，显露伤椎及上下临椎的椎板和关节突；在邻椎常规置入4枚椎弓根螺钉，胸椎采用Roy-Camile法进钉，腰椎采用“人字嵴”顶点法进钉；于骨折椎体置入1或2枚短椎弓根螺钉，C臂X线机透视确定椎弓根螺钉方向、位置、长度良好；根据病情需要行椎管减压，预弯纵向连接棒，撑开复位骨折，恢复伤椎高度及脊柱正常序列，安装横连杆，横突间和（或）椎板间植骨；置负压引流管，清点无误逐层缝合。

1.3 结果 本组患者均顺利完成手术，手术时间65～140min，平均115min；术中失血量400～1 500ml，平均750ml；术中无脊髓、神经根、硬脊膜损伤等手术意外发生。术后亦无护理并发症发生，术后切口愈合良好，脊髓神经功能Frankel分级评定，3例不全瘫患者有2～3级恢复，1例全瘫患者双下肢小腿以下肌力恢复1～2级，双足部感觉大部分恢复，手术疗效满意。

2 手术护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情评估 巡回护士与洗手护士参与术前讨论，了解患者基本情况及主要病情，如年龄、性别、受伤原因、损伤节段、主要症状、体征、辅助检查结果、神经功能分级。测量左右锁骨中线间的宽度、锁骨到髂前上棘间的长度，以便选择软垫大小。胸腰椎骨折多半合并脊髓、神经损伤，重点评估患者的神经功能。

2.1.2 心理护理 胸腰椎骨折患者多为高能量损伤，受伤程度较重，临床上以青壮年多见。患者入院后除承受创伤的痛苦外，还担心术后的恢复情况，因而思想负担重，心理沮丧、恐慌、绝望甚至崩溃，对手术的了解几乎为零，担心手术失败和严重的后遗症。特别是合并瘫痪的患者更是对生活失去信心。因此在术前，护士应进行病情告知、知识宣教，耐心向患者解释手术方法、过程，介绍成功的典型病例，解除患者的思想顾虑，树立恢复疾病的信心，以最佳心理状态配合手术。进手术室前取下患者假牙和金属饰物，将手术所需的影像学资料以及抗生素带入手术室。患者进入手术室后亲切地接待，在其清醒时，尽可能抽出时间陪伴他，并尽量减少其身体暴露。

2.1.3 器械及环境准备 术前1d准备脊柱手术器械及脊柱后路椎弓根钉固定系统配套装置，清点手术器械，检查器械能否正常工作，检查内固定椎弓根螺钉的型号及长短是否备齐，防止因配套器械缺少而耽误手术，并及时将手术器械、手术包送高压灭菌。备好手术软垫及术中所需的明胶海绵、脑棉、骨蜡等止血物，术中所需使用的C臂X线机、电刀、吸引器等应确保处于完好备用状态，有故障需及时维修。该手术是四类手术，并且有植入物，手术应选择较大、有层流净化装置的手术间，术前30min打开层流净化装置[4]。

2.1 术中护理

2.2.1 麻醉配合 协助麻醉医师做好交接工作，认真核对患者姓名、年龄、性别、病区、床号、手术部位、手术名称。建立有效的静脉通道，连接三通延长管，协助麻醉医生完成全身麻醉及连接监测设备。

2.2.2 体位安置 待全麻成功，由至少4位医务人员把患者以脊柱为轴心向一侧旋转至软垫上，注意保护脊柱轴线稳定[5]。双上肢肘部自然屈曲于头两侧并垫以软垫，眼、口、鼻置于头圈空隙处，防止受压。男性患者注意保护阴茎避免受压和影响导尿管通畅，同时保证手术体位及手术床高度不影响术中的X线透视。

2.2.3 仪器操作 正确粘贴电刀负极，患者皮肤不得接触金属手术床以免灼伤皮肤；调整好无影灯的照射方向及角度，最大限度保证术野清晰，熟练使用C臂X线机，术中准确透视。

2.2.4 严密观察与管理 手术开始后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度、心电图的变化；保持输液管道的通畅，根据血压、中心静脉压、尿量等指标及时调节输液速度，如有异常及时报告处理，正确及时处理医嘱；做好保暖工作，观察皮肤接触物，避免电刀烫伤。检查电动吸引器，保持有效吸力。控制参观人员，严格手术人员及各种物品的无菌管理；采用无菌单覆盖打开的手术操作包，避免手术器械暴露在空气中较长时间[6]；及时清理手术台上的血渍，C臂X线机用无菌保护套保护。

2.2.5 器械管理 熟悉拟行的手术方案，特别是术中的重要步骤及注意事项，积极主动配合手术，确保术中传递器械时做到稳、准、快。器械护士提前20 min洗手，清点手术器械与物品，保证手术器械正常使用，术中铺置2个无菌台，将常规器械与特殊器械分开放置，按手术顺序摆放，后期使用的器械暂用无菌单遮盖，以减少器械暴露的时间。

2.2.6 器械配合 术中注意力高度集中，及时传递手术物品及器械，注意观察术者操作及手术台四周无菌状况，及时提醒违规行为并更换污染。（1）准备无菌手术衣及手套协助手术医生上手术台，术野皮肤消毒时准备消毒所需的碘伏棉球及消毒钳，术前铺无菌单时，依次递上小方巾、中单及洞巾，准备手术薄膜及连接电刀、吸引器所需的器械及物品，再次核对患者年龄、性别、姓名、手术方式、手术部位等信息。（2）术中皮肤切开及逐层进入至椎板行骶棘肌止点剥离时传送手术刀片、骨膜剥离器，并递送干纱布压迫止血，自动椎板牵开器显露伤椎及伤椎上下椎体后方结构。（3）伤椎准确定位后，依次递送开口器开口，手锥扩道，探针探查，定位针定位，C臂X线机透视，取出定位针后按术者要求分别植入合适的椎弓根螺钉。（4）准备试模以计算钉棒长度，递送断棒器剪棒，递送持棒器、折弯器预弯钉棒。（5）安放纵向连接棒，递送预弯后的钛棒、螺帽或顶丝、撑开器，进行转棒、撑开固定，C臂X线机透视判断骨折复位状况。（6）椎板切除减压，按术者手术习惯，准备、递送咬骨钳咬除棘突、椎板、黄韧带，准备神经根剥离子进行脊髓、神经根保护并探查椎管，准备带线棉片或明胶海绵术中止血。（7）如需取自体骨植骨，递送手术刀片、止血纱布、骨锤、骨刀、骨蜡，注意保管好取下的骨块，修剪成所需骨材并用骨刀、咬骨钳准备好植骨床，反复冲洗后进行植骨。（8）单独清点取骨处的缝针和敷料。准备负压吸引管进行安放，清点物品及器械无误后，准备缝针、缝线及剪刀，逐层缝合，递送无菌敷料包扎伤口。

2.3 术后护理 （1）密切观察患者生命体征变化，确保管道畅通，避免滑脱、受压。（2）擦净手术切口周围的血迹，固定好敷料及引流装置，滚筒式翻转患者于手术平车上，注意保暖，盖上棉被。（3）协助麻醉医师做好术后唤醒工作，保护呼吸道通畅，约束带预防患者拔除导尿管及引流管。（4）护送患者返回病室，向病区护士床头交接患者并签名，向患者家属交待术后注意事项。

3 小结

器械护士术前认真学习后路椎弓根螺钉系统内固定器械的相关知识，特别是各个器械厂家之间的共同点与不同点，同术者、器械提供商认真研究器械操作方法，充分了解钉棒系统使用器械的作用特点，掌握椎弓根螺钉系统的植入方法。脊柱骨折患者术前、术后搬动时要特别小心，防止加重脊髓损伤或术后内固定失效，正确的手术体位有利于患者的安全、伤椎复位、减少术中出血、预防压疮。严格的无菌观念是预防术后感染的最重要因素。器械护士、巡回护士密切配合共同做好无菌工作；术前器械严格消毒；手术环境认真准备；手中严格执行无菌操作，注意维护手术参与者的无菌状态，控制参观手术人数，减少流动，选择在层流手术间进手术，以最大限度减少感染机会。

[1] 冯旭东,陈于东,王荣滨.胸腰椎骨折GSS短节段应用的价值及局限[J].中医正骨,2010,22(11):42-43．

[2] 张志成,孙天胜,李放,等.胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的初步评估[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(1):18-21．

[3] 卢厚微,罗远明.伤椎置钉治疗胸腰椎单椎体爆裂性骨折的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5):434-435.

[4] 顾向军.内镜辅助下经皮置椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的手术配合[J].护理与康复,2010,9(6):548-549．

[5] 从金霞.胸腰椎骨折后路内固定术38例的手术护理配合[J].中国误诊学杂志,2011,11(24):6028-6029．

[6] 菅东霞,王爱珍.胸腰椎骨折后路内固定术的手术护理配合33例[J].中国现代药物应用,2013,7(9):149-150．

2015-04-09）

（本文编辑：李媚）

312030 绍兴市柯桥区中医医院手术室