肺动脉栓塞外科治疗的手术配合

陈曦，李莉

（中国医科大学附属第一医院手术室，沈阳 110001）

·短篇论著·

肺动脉栓塞外科治疗的手术配合

Intraoperative Nursing Cooperation in SurgicalTreatmentofPulmonary Embolism

陈曦，李莉

（中国医科大学附属第一医院手术室，沈阳 110001）

总结21例正中切口深低温停循环肺动脉切开取栓术的手术护理配合。结果显示，完善的术前准备和熟练的术中护理配合能够使患者术后获得满意的治疗效果。

肺动脉栓塞；外科治疗；手术配合

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［1］。根据病程可分为急性、亚急性和慢性PE。根据其栓子来源不同可以分为肺动脉血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞、肿瘤栓塞等，其中，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是PE中最常见的类型。PE导致的急性大面积肺梗塞发病1 h的死亡率为11%，2 h内死亡率为43%～80%，6 h内死亡率高达85%。溶栓治疗患者出现肺动脉高压、大出血、再次栓塞的概率高于肺动脉取栓的患者。慢性肺动脉栓塞的预后不良，内科治疗无效，肺动脉内膜剥脱术是有效的治疗方法［2］。本研究总结了2012年1月至2014年10月于我院接受外科手术治疗的重症PE患者术中护理配合的经验，将术中护理配合要点总结如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2014年10月就诊于中国医科大学附属第一医院并接受外科手术（肺动脉内膜剥脱术/取栓术）治疗的中央型肺动脉栓塞病例21例，其中，急性8例，慢性13例；血栓性肺动脉栓塞17例，肿瘤源性栓塞4例；低危险组5例，中危险组13例，高危险组3例；术前接受抗凝治疗16例；术前合并右心功能不全5例，为重度肺高压，其余16例为中度肺高压；术前行下腔静脉滤器植入术的患者6例。

1.2 手术方法

全部患者均采取正中开胸，深低温停循环技术切开肺动脉急性取栓或内膜剥脱术。经升主动脉-上腔静脉窗切开右肺动脉取出新鲜或松脆血栓，再经上腔静脉右侧切开右肺动脉，向其段或亚段分支剥脱机化血栓性内膜；再经主肺动脉至左肺动脉切口取出左肺动脉内血栓并进行血栓内膜剥脱。深低温停循环取栓术中，采用近红外光谱（near-infrared reflectance spectroscopy，NIRS）脑组织氧浓度监测仪行脑氧饱和度的监测，维持双侧脑氧饱和度≥50%，同时观察其变化趋势，若出现脑氧饱和度降低幅度明显增大或数值≤50%，恢复循环，待指标恢复后再进行操作，整个深低温过程中头颈部冰帽降温处理。灵活应用取栓器械，剥离、吸引、冲洗相结合，必要时应用胆道镜辅助。5例患者因术后肺出血，引流增多，肺氧合不满意，行体外膜肺氧合辅助。7例急性患者术中行下腔静脉滤器植入术，术后21 d再取出。

2 护理

2.1 术前准备

术前2 h将百级层流洁净手术间的空调系统开放至手术结束，调节室温至22～25℃，湿度50%～60%。控制参观人员数，减少感染风险。备常规心脏手术器械、敷料包、胸骨钢丝、电锯、电刀、骨蜡、无损伤缝线、血管内膜剥离专用器械、显微器械、微创器械（各种型号的细头吸引器）、5-0 prolene缝线、6-0 prolene缝线、无损伤涤纶线、4-0 prolene缝线、下腔静脉滤器、术中血流量监测仪。对于术前决定同期置放下腔静脉滤器的患者，手术在杂交手术室中进行，应准备好C型臂、铅衣等设备，并注意射线防护。根据术中需要，准备胆道镜。准备输液加温器、冰帽、输液泵及一次性耗材，并配备2部吸引器；慢性病程患者手术时间长，易发生压疮，故手术床自下而上依次铺放海绵垫、循环水温毯、硅胶垫、油布单及纯棉手术布单，以避免患者肢体受压。本组有2例患者术后发现骶尾部压红，给予局部按摩和涂抹液体敷料后好转，提示此类手术患者需加强骶尾部压疮防护，在上述措施基础上给予患者骶尾部加用水胶体敷料，没有患者发生骶尾部皮肤压红。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士的护理工作：根据患者体重指数准备血管活性药物、肝素等常规心脏手术用药，特殊情况备好前列腺素、米力农和吸入一氧化氮装置，降低肺动脉阻力。协助外科医生将取出的栓子按照左右和肺动脉分级摆放完好，根据要求送术中、术后病理检查。准备3个吸引器，分别用于自体血回收、外周液体回收和术中气道分泌物的吸引。深低温停循环时，注意冰帽的应用以保护脑组织，采用合适物理隔离，保护头部裸露皮肤的同时，将脑氧饱和度监测电极片安放部位皮肤露出，擦净皮肤分泌的油脂，妥善安放脑氧探头。

对于预期手术时间长、失血多、可能应用ECMO的病例，在和体外循环灌注师和麻醉师协调后，提前申领血制品备用。注意术中尿量的监测，有尿量和尿色变化时通知术者和麻醉医生。注意记录体外循环和停循环时间及脑氧饱和度的变化。

2.2.2 器械护士的术中配合：在建立体外循环全流量全身降温及心脏停跳后，准备生理盐水冰屑覆盖心脏表面保护心肌，若手术时间长则需重复准备。在停循环、术者分离好左右肺动脉后，传递尖刀或冠脉超锐刀切开右肺动脉，开始右肺动脉取栓，开放二氧化碳弥漫术野防止气栓形成。密切关注术野，根据术中需要提供不同器械，常用的有神经剥离子、细长弯头吸引器、鼻科病理钳、必要时备胆道镜，对于局部粘连严重者，可准备小碘伏棉球，灵活擦出残留血管腔内的增厚内膜和血栓。

每侧取栓完毕后，用大量生理盐水冲洗，洗净残留细小栓子。对于取出的栓子分部位妥善保存。取栓完毕后用6-0血管缝合线关闭切口。对于术中肺血管引流多不能脱离体外循环的患者需要应用ECMO，准备好1 cm人工血管和血管缝合线及股动脉剖开器械和股静脉插管。

3 讨论

肺动脉栓塞的外科治疗适用于急慢性肺动脉栓塞，多数为肺动脉栓塞危险分级中度以上患者，手术风险极高，围术期的病死率和并发症发生率很高。手术护理配合是整个治疗过程中重要的一环，除了完成手术室护理工作中的常规工作内容外，和其他中心经验比较还有一些特殊之处［3］：（1）手术特殊器械的准备和灵活应用，包括非常规心脏外科手术器械，如微创手术器械、显微器械、胆道镜、脑科和耳鼻喉小头卵圆钳；（2）手术危险之处在于为了避免术中肺部血管返血，手术采用深低温停循环技术，通常不另寻插管进行脑灌注，因此避免术中脑损伤和肺部损伤是手术成功的关键，护理上应注意脑氧饱和度监测设备的准备和冰帽的准备［4］，以及提醒术者脑氧监测数值的变化；（3）巡回护士对麻醉师的配合包括：肺部引流吸引的准备，特殊药品（前列地尔、米力农）的准备，必要时吸入一氧化氮的准备；（4）对于杂交手术室进行的手术（同期行下腔静脉滤网植入术），要熟悉介入手术室的设备应用，并注意射线隔离防护；（5）本组患者中，有5例术后应用ECMO辅助循环，主要原因是肺出血，肺部引流增多导致急性肺损伤而氧合不良停机困难，所以手术室护理人员应熟练掌握ECMO设备的应用和手术配合，准备好相关器械和耗材。

综上所述，熟练手术室护理配合是完成肺动脉栓塞外科治疗的重要环节，对于重症肺动脉栓塞患者的有效救治必不可少。

［1］Stavros V，Adam T.2014 ESC guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism［J］.Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3069.

［2］Thomas M，Piotr S.Catheter-based therapies for massive pulmonary embolism［J］.Prog Cardiovasc Dis，2010，52（5）：429-437.

［3］许斌，金克非.85例体外循环下外科手术治疗肺动脉栓塞患者的护理配合［J］.护理学报，2012，19（6B）：44-45.

［4］Ghosh A，Elwell C，Smith M.Review article：cerebral near-infrared spectroscopy in adults：a work in progress［J］.Anesth Analg，2012，115（6）：1373-1383.

（编辑 王又冬）

R473.6

A

0258-4646（2015）07-0668-02

陈曦（1983-），女，护师，本科. E-mail：59980160@qq.com

2015-04-13

网络出版时间：