颈内动脉内膜剥脱术的手术配合

梁馨之，陈晓琳

（中国医科大学附属第一医院手术室，沈阳 110001）

·短篇论著·

颈内动脉内膜剥脱术的手术配合

Surgery Cooperation of Carotid Endarterectomy

梁馨之，陈晓琳

（中国医科大学附属第一医院手术室，沈阳 110001）

对146例全麻下行颈动脉内膜剥脱手术的临床资料及手术配合进行回顾性分析，整理该手术的手术配合要点及注意事项。充分的术前准备、丰富的经验、术中精神高度集中、熟练的技术是确保手术成功的关键。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；手术配合

2012年中国居民第3次死亡抽样调查结果显示，脑血管病已成为中国居民第1位的死亡原因。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4∶1［1］。缺血性脑血管病的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉官腔狭窄，动脉口径＞50%即可引起脑血流减少，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可高达26%［2］。目前，颈动脉内膜切除手术已被国内外证明是治疗颈动脉重度狭窄、预防脑卒中的最有效和最常用的治疗方法。我院神经外科2013至2014年手术治疗症状性颈动脉狭窄（carotid endarterectomy，CEA）146例，效果显著。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组146例患者中，男124例，女22例；年龄41～83岁，平均61.38岁；症状性121例，无症状性25例，双侧CEA 6例。本组患者颈动脉狭窄率＞70%。

1.2 手术方法

全身麻醉，术中经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）、激活凝血时间（activation hemoglutination time，ACT）监测，患者取仰卧位，头偏向对侧。依次切开皮肤、皮下及颈阔肌。沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。分别阻断颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，仔细清除附壁的斑块及内中膜组织，直至血管壁光滑，远端内膜修剪整齐。连续缝合血管壁，依次开放颈外动脉、甲状腺上动脉、颈总动脉及颈内动脉阻断夹，依次缝合切口。

2 术后效果

146例颈动脉内膜病理报告均符合动脉粥样硬化病变，无过度灌注。治愈143例（97.9%），周围神经损伤2例（1.4%），切口血肿1例（0.7%）。患者术后恢复状况良好，顺利出院。

3 手术配合体会

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视：术前1 d下午巡回护士去病房进行术前访视，了解患者的基本情况，如肢体活动、精神状态等。本组年龄超过60岁的患者83人，患者年龄偏大，理解力下降，需耐心做好解释。采用图谱的形式加以介绍，简单介绍基本的手术方法、麻醉方式及注意事项、手术室基本环境等，以减轻患者的恐惧心理，利于第2天的手术。

3.1.2 手术准备：常规敷料包和器械包，22号、15号刀片，线束1号，止血纱布、6/0血管线若干、棉片、1 mL注射器、20 mL注射器、5 mL注射器、橡皮筋、粗红尿管、吸引器盘、吸引器头、电刀、电凝、骨科胶纸、脑科胶纸。肝素、2%利多卡因。本组手术尤其需要准备TCD、ACT检测仪器及设备，阻断带，阻断夹，镍钛记忆合金线、亚甲蓝、3/0可吸收线、200 mL负压球、不可吸收带针缝合线（3/0）。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合：术前：患者入室后进行简单的自我介绍，由于前1 d进行过术前访视，所以再次介绍时可提及前天的内容，患者对熟悉的医务人员会减少恐惧、焦虑心理。手术室温度调至22～24℃，减少暴露，患者肩部、双足覆盖加热后的小盖被，增加舒适感。和麻醉师患者进行三方核对手术通知单患者的住院号、姓名、性别、年龄、手术部位、血型等。协助麻醉师建立心电监护，建立静脉通道，配合麻醉师进行动脉穿刺，术中监测直接动脉压，以便术中根据血流值提醒麻醉师调节血压高低。TCD检测脑血流，保证术中脑部有足够的供血。如血流过低则会出现脑部供血少，则需提高血压。协助超声科医生连接探头，在接触患者头部固定处用安普贴保护患者头部皮肤。本组患者TCD检查脑血流，未出现异常。

体位摆放：取平卧位，头部垫棉垫置于头架上妥善固定，使头部向后向健侧仰，注意患者有无颈椎病史。本组患者有2例颈椎病，1例颈强直，在患者清醒时摆好体位，麻醉后保持其位置不变。需要时在颈后和头架间垫棉垫。双眼用透明透气贴粘贴保护眼角膜。

术中：注意观察患者生命体征，确保所有仪器正常使用。全身肝素化前，先抽血进行ACT基础值测定。根据医嘱分离颈动脉前给予5 000 U肝素，进行全身肝素化，计时，10 min后再次进行ACT监测。测试全身肝素化后凝血时间，如为基础值2倍左右为合格，如低于1.5倍则需追加肝素2 000 U，10 min后再次测凝血时间。如凝血时间低于1.5倍，术中夹闭血管时有形成血栓的危险。进行动脉阻断时记录血压和TCD监测结果。本组146例均未发生血栓。先将血压提升至术前做颈部按压试验时的血压，然后阻断观察TCD血流下降程度，如低于基础值50%，需要转流，本组中转流16例。如高于基础值50%则不需转流，维持此血压。本组130例未转流。开放后注意观察血压，血流变化，TCD血流值检测结果如高于180%，适当降低血压至术前清醒水平，如血流下降到110%～170%左右，维持血压基本不变，协助麻醉师调整血压，以免过度灌注。

3.2.2 器械护士配合：术前：提前15～30 min刷手上台，整理器械和用物，并合理摆放。与巡回护士共同清点器械、纱布和缝针。准备5 mL注射器抽取2 mL亚甲蓝；1 mL注射器抽取1%利多卡因0.5 mL，配成1∶1利多卡因溶液；肝素盐水1 000 mL，比例为100 mL∶1 000 U肝素。

术中配合：切开皮下显露颈阔肌后递术者牵开器。显露颈动脉遇血管及分支给予3-0丝线双结扎。分离颈动脉前给1 mL注射器配制成的利多卡因进行颈动脉窦浸润封闭。操作时注意舌下神经、迷走神经，并及时提醒麻醉师注意心率、血压变化。游离充分后，准备阻断带牵引颈外、颈内、颈总及甲状腺上动脉。动脉鞘两侧用湿盐水纱布保护，红尿管连接其中一个吸引器置于湿纱布下做软吸引器用。选择合适的阻断夹，临时阻断，根据TCD监测结果判断是否需要转流。本组中转流16例，用亚甲蓝在动脉上做切口标记。阻断血管，提醒麻醉师需要提高血压，15号刀片切开颈动脉，剪开血管壁，递术者血管镊和剥离子剥除斑块及内膜，肝素盐水反复冲洗清理附着组织，修剪远端内膜。根据需要进行7/0血管线进行钉合。清理彻底后缝合血管壁，6/0血管线进行连续缝合，期间不断冲洗，缝合近结束时打开颈内动脉，排出血管内气体后再阻断。血管线打结时为避免线损伤，需给术者手部持续肝素盐水冲洗。缝合完毕后给予止血纱布压住切口，依次松开阻断夹，提醒麻醉师需要调整血压，根据TCD检测结果调整。确认血管壁无渗血后，逐层缝合切口，下引流，术毕。本组术中血压都按照检测到TCD血流基础值的110%～170%而定。

3.3 体会

2014年美国心脏协会/卒中协会关于颅外颈动脉、椎动脉疾病治疗的最新指南中，重申了CEA的“金标准”地位。对于易损斑块（“不稳定斑块”、“软斑”），尤其伴有溃疡、出血的斑块，CEA更适合，对于极重度狭窄，甚至对于部分局限性闭塞的患者、80岁以上高龄患者的CEA效果更好［3］。CEA的手术配合以防损伤、防血栓和防感染为主要原则［4］。由于手术比较复杂，熟练的手术配合是必然的条件，要求护士熟知手术的每一个步骤。手术配合中需要巡回护士密切观察患者的生命体征，配合TCD监测和麻醉师随时调整血压的变化，各种物品准备齐全，保证术中的供给。器械护士在整个手术过程中要精神高度集中，尤其是在阻断血管期间，要做到提前准备，以减少不必要的阻断时间，仔细保管血管线，防止丢失。

经过与常规手术做比较，针对CEA手术我们采取了几种特殊的方式和器械以减少对血管的损伤：钉合时用7/0血管线；在给血管切口做标记时，使用特殊订制的无损伤笔尖，蘸取美蓝做标记；针对各种血管线与缝合的位置采取不同的持针器，有环柄行和握持型；术中冲洗血管时采用动脉穿刺针冲洗。整个手术过程中严格的无菌操作、熟练的技术也是配合手术成功的关键。

［1］李亮，邱福轩.颈动脉内膜剥脱术治疗缺血性脑血管病临床分析［J］.中国临床研究，2014，27（11）：1357-1358，1361.

［2］Talukder MM，Islam KM，Hossain M，et al.Surgery for primary intracerebral haemorrhage：is it safe and effective［J］.Bangladesh Med Res Counc Bull，2012，38（3）：74-78.

［3］陈邱明，袁邦清，吴贤群，等.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（2）：171-172.

［4］李忠耀.颈动脉内膜剥脱术［J］.中国心血管病研究杂志，2004，2（6）：438.

（编辑 陈 姜）

R472.3

A

0258-4646（2015）07-0663-03

梁馨之（1982-），女，护师，本科. E-mail：84856548@qq.com

2015-05-15

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