肱骨近端骨折的交锁髓内钉治疗

周君琳



·综述·

肱骨近端骨折的交锁髓内钉治疗

周君琳

肱骨骨折,近端；髓内钉；治疗

肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，约占全身骨折的5.7%[1]。其中80%发生在老年女性[2-3]，87%属于低能量、骨质疏松性骨折[3]。随着全球老龄化时代的到来以及人类寿命的不断延长，其发生率不断增高[1-3]。多数肱骨近端骨折属于无明显移位型，保守治疗可取得较好的效果。但对于那些存在明显移位的骨折，保守治疗则难以达到满意的效果，需要手术治疗。手术治疗又分为内固定手术和人工关节置换术。由于老年患者肱骨近端往往存在明显骨质疏松，传统内固定物在这一部位的应用效果往往不佳，术后失效的风险很高。近年来，临床上出现了一些新型的内固定材料。其中以锁定型肱骨近端接骨钢板和锁定型肱骨近端髓内钉(proximal humeral nail，PHN)最具有代表性。这两种新型内固定材料各具特点。以往对于接骨钢板内固定治疗肱骨近端骨折的讨论较多，随着PHN设计方面的不断改进,其应用逐渐增多、优势不断显现,本文针对此方面内容做一概述。

一、肱骨近端交锁髓内钉的设计特点和力学性能

交锁髓内钉自问世以来，由于其优良的生物学和生物力学特性，被广泛用于骨折的内固定治疗，并且逐渐成为各种骨干尤其下肢骨干骨折内固定治疗方法的金标准。但传统的髓内钉并不能充分固定干骺端较复杂的骨折块。随着现代髓内钉技术的不断发展，出现了专门针对肱骨近端骨折的PHN，如Polarus钉(Acumed)、Targon PH(Aesculap)、Tlegraph(FH Orthopedics)、T2 PHN(Stryker®)、Sirus钉(Zimmer)、Trigen PHN(Smith and Nephew)、螺旋刀片PHN(Synthes)和MultiLoc PHN(多维锁定髓内钉)(Synthes)等。现代髓内钉在设计和力学性能方面具有以下的特点。(1)髓内钉近端锁钉的位置和角度是根据最常见的肱骨近端骨折三维空间特性设计，呈多个不同方向和平面，既能够独立固定大、小结节和干骺端，又考虑到避开腋神经走形及结节间沟位置进行穿钉，还要保证螺钉位于肱骨头骨质最好的部位。(2)髓内钉远端锁钉为静力和动力，呈不同方向，与主钉和近端的锁定螺钉共同发挥抗轴向、弯曲、旋转等应力，增加固定的稳定性。(3)近端锁钉孔为螺纹设计或/和带有聚乙烯内衬,使得锁钉可直接与髓内钉牢固结合，提供成角和锁定稳定性并防止退钉。(4)结节骨块还可以通过肩袖腱骨交界处的缝线与锁钉尾部或垫片进行缝合锚定，增加固定的稳定性。(5)髓内钉根据近端是否带有角度分为弯钉和直钉。弯钉的近端一般带有4°～6°外翻角度，入钉点靠外。优点是容易确立进钉点，且不干扰关节软骨；缺点是容易造成医源性骨折及大结节骨折快的移位，并可能干扰肩袖[4-6]。直钉的入钉点内移到肱骨头顶点。其优势之一是允许经冈上肌肌腹进针、减少肩袖损伤[7-8]；二是进钉部位与肱骨干轴线一致，避免穿钉后的内翻畸形[8-9]；三是进钉部位骨质较好，而且主钉周围可保有较完整的骨质环，可以增加固定的稳定性[10-12]。但由于肩峰的阻挡可能给入钉造成一定困难，另外，从关节面进钉可能伤及关节软骨。(6)MultiLoc PHN特别设计有斜向内上方的骨矩螺钉，该螺钉对肱骨骨矩的固定可明显增加髓内钉的轴向稳定性，为防止肱骨头术后发生内翻移位，还增加了“钉中钉”设计，进一步固定头部骨折块并防止螺钉的退钉和穿出[13-15]。(7)PHN标准长度一般在150～180 mm，带有远近端透光瞄准器。除此之外，多数配有加长版，用于累及干骺端及肱骨干的或节段性骨折的治疗。(8)在生物力学方面，交锁髓内钉属于髓内、中心型、负荷分载型内固定装置，较偏心固定的接骨板更接近骨的机械轴线，内固定所承受的弯曲应力小于接骨板，加之远近端交锁螺钉固定，可有效抵抗弯曲、旋转及轴向应力等，其生物力学优势已在骨干骨折的治疗中得到证实。对于PHN的生物力学研究结果显示，现代髓内钉对肱骨近端复杂骨折具有较好的初始稳定性，可有效发挥抗弯曲、抗扭转等应力作用，其生物力学稳定性甚至优于肱骨近端锁定接骨板[13，16-18]。与现有其他PHN相比，MultiLoc PHN“钉中钉”和骨矩螺钉的设计可明显提高抗旋转、弯曲和轴向以及剪切稳定性，可有效防止肱骨头内翻和大结节移位[13]。这对于不稳定肱骨近端骨折的治疗极有意义[13-14,19-21]。

二、手术适应证的选择

对于老年骨质疏松骨折患者是否能够应用PHN治疗需要考虑多方面因素，包括力学因素和生物学因素两大方面[22]。力学因素包括骨折类型、骨折移位、骨质疏松以及是否伴有骨缺损。生物学因素包括患者对治疗的期望值、全身合并症、肱骨头血运及是否伴有肩袖损伤[22]。一般而言，对于那些存在严重骨质疏松的四部分复杂肱骨近端骨折/脱位或解剖颈骨折的老年患者，由于肱骨头坏死几率高、内固定把持力差，应可考虑一期行肩关节置换术。现代交锁髓内针技术适用于所有能够获得良好复位(尤其是大、小结节和肱骨头应得到解剖复位)的肱骨近端移位、不稳定骨折[23]的治疗(单纯的结节骨折除外)。Hessmann等[14]认为，肱骨近端交锁髓内钉的适应证是：(1)Neer分型的二、三和四部分骨折；(2)肱骨近端骨折合并肱骨干的节段性骨折；(3)延伸到干部的肱骨近端骨折。禁忌证为肱骨头劈裂骨折。除此之外，在选择适应证时应注意以下情况。(1)患者年龄、骨质和肱骨头的血运情况是决定手术方式的最重要因素之一。如果肱骨头血供遭到严重破坏，肱骨近端骨折内固定发生失败和需要再次手术的风险就会大大增加[24]。解剖学研究发现，旋肱前动脉和旋肱后动脉在肱骨头内部有很多吻合支，且主要集中在大结节、小结节、干骺端和后内侧区域。肱骨近端四部分骨折的患者，供应肱骨头的大部分吻合支血管遭到破坏[25]。如果肱骨头后内侧皮质保持完好，与肱骨头相连的骨矩长度>8 mm，肱骨头就可通过此处的吻合支汲取营养，发生肱骨头缺血的可能性很小；如果内侧铰链未遭受破坏，附近骨膜的连续性还存在，发生肱骨头缺血的可能性也就很小，反之则很可能出现肱骨头缺血。利用这两个指标预测肱骨头是否缺血的准确率均在80%左右[26]。对于那些存在严重骨质疏松、肱骨头坏死几率高的老年患者可考虑一期行肩关节置换术，而不适用髓内钉内固定。但是，肱骨头缺血与肱骨头塌陷之间和临床症状之间并不存在明显的相关性[27]，所以对于骨质好、机能要求较高的年轻患者，不管骨折类型和肱骨头血运仍应考虑解剖复位、采用髓内钉固定。(2)骨折能否闭合或有限切开获得良好复位，尤其是大结节和肱骨头应得到解剖复位。大量的研究结果表明，不论是采用锁定接骨板还是髓内钉内固定，骨折复位不良是造成肩关节功能恢复不良的直接原因[24,28-33]。髓内钉技术的优势之一在于可采用小切口或闭合穿钉技术，不需过多显露剥离，利于保护骨折端的血运，减少对肱骨头血运的破坏。对于闭合复位困难的复杂骨折如四部分骨折或骨折脱位，如果扩大切口进行复位固定，对软组织损伤和肱骨近端血供的破坏较大，可能失去了髓内钉微创治疗的意义，则需要权衡内固定方法的选择。(3)根据不同髓内针的设计特点正确选择适应证[34]。Agel等[4]认为肱骨近端骨折合并大结节粉碎骨折，不要使用髓内针固定，髓内针难以复位和固定粉碎的大结节。这与弯钉及其偏外的入钉点有关。直钉的入钉点内移到肱骨头顶点，则不会造成此种问题[7-8]。如前所述，新型PHN，如MultiLoc在设计中又增加了许多与众不同的元素，在使用时应严格掌握不同产品的设计特点和适用范围。(4)入钉点周围是否有完整的骨质环髓内钉入点处周围骨环的完整性以及骨密度对于整个髓内钉系统的生物力学强度至关重要[7,10,12]，如果入钉处骨质不完整如肱骨头劈裂骨折，或伴有大结节骨折时弯钉靠外的入钉点，均会造成固定稳定性下降。另外，研究表明肱骨头顶点骨密度、骨质较好，此处入钉可明显增加固定的稳定性[12]。(5)技术条件：髓内钉治疗肱骨近端骨折手术技术要求较高，需要熟练掌握骨折复位和固定技术，并且需要实时的影像监控。在早期开展该项技术时，建议尽量选择肱骨近端二部分外科颈骨折。逐渐熟练后，再扩大到较为复杂的骨折。

1.麻醉和体位：全麻或臂丛神经阻滞麻醉，一般选择沙滩椅位，也可采取平卧位，无论选择哪种体位，必须保证肩关节各个方向的活动不受限制，并在整个手术过程中使肩部及肱骨近端区域可进行前、后位和轴位的清晰透视。

2.入路：取肩峰前外侧切口。对于绝大多数肱骨近端单纯二部分外科颈骨折或其他能够通过手法操作获得满意复位的骨折类型，长约3 cm的切口通常足够(也可直接经皮操作)[8]。可根据骨折复位和固定需要(如伴有结节骨折移位时)可以适当延长切口,作有限切开4～6 cm,但远端一般不超过腋神经平面[35]。在前、中肌纤维之间分开三角肌(通常三角肌前、中纤维之间有明显的界限)。腋神经一般位于肩峰以远5.58 cm处的三角肌深层[36]，可用手指触及，注意标识和保护,切勿损伤。如需向近端扩大切口，可将三角肌的肩峰止点进行骨膜下剥离1.5～2 cm，以充分显露肱骨近端。也有文献报道，可经胸大肌三角肌入路显露、复位和固定骨折[24,37]，目前多不推荐。

3.复位：一般首先纠正肱骨头的移位然后复位移位的结节骨块。可以通过患肢的牵引等操作进行手法复位或借助克氏针、撬棒、小的骨膜剥离子以及在肩袖腱骨结合处放置牵引线等，进行撬拨、推顶、牵拉复位肱骨头，如复位后肱骨头极不稳定可用克氏针将其临时固定于关节盂,注意克氏针的位置不要影响髓内钉置入。对于移位的结节骨块可通过骨钩辅助复位或在腱骨结合处放置牵引缝线进行牵拉复位，并将结节骨块捆绑、缝合固定，即将肩袖前方部分(肩胛下肌腱)和后方部分(冈下肌肌腱和小圆肌肌腱等)固定在一起，以支撑肱骨头、重建肱骨近端的“蛋杯”结构[15-16,22]。最后，将肱骨干与已复位的肱骨近端部分进行复位，应用克氏针临时固定，同样注意克氏针的位置不要影响髓内钉的放置。

4.确定入钉点：正确定位进钉点至关重要，决定着骨折的最终对线和固定情况。传统进针点的选择一般是根据近端带角度髓内钉(弯钉)确定的，位于冈上肌前缘向后1 cm、大结节与关节面交界处。现代髓内钉技术提倡采用直钉[7-8,11,14-15]，进针点内移，位于肱骨头最高点。直钉进针点的确定：肱二头肌腱(结节间沟)后方、冈上肌腱附着点近侧1～1.5 cm处(或肌腹处[14-15])，位于肱骨头顶点。置入定位针后须在透视下确定位于肱骨干正侧位片的解剖轴线上，如果位置不良，必需进行调整。

5.置入髓内钉：沿定位针、顺冈上肌肌腱纤维方向切开冈上肌肌腱(肌腹)长约2 cm，使用缝线牵引或小拉钩牵拉保护肌腱，显露肱骨头。顺定位针扩开肱骨头后，插入髓内钉，髓内钉近端既要尽量贴近坚硬的软骨下骨，又不能外露于软骨外，一般末端须进入软骨下2～3 mm。透视确定复位及主钉位置正确后，通过透光的瞄准手柄导向器分别置入近端和远端锁定螺钉。近端螺钉深度应达到软骨下骨，但切勿穿入关节，应用影像增强器在各个位置确认。近端一般要求至少有3枚锁定螺钉。遇有内翻不稳定、内侧皮质粉碎缺损的骨折最好置入斜向的骨矩螺钉[14-15]。常规置入远端锁定螺钉。

6.缝线加强固定：三、四部分骨折时，对于结节骨折块可通过腱骨结合处的缝线加强固定在锁定螺钉头尾部或周围，以减少肩袖的张力、增加固定的稳定性。Park等[37]针对大、小结节移位提出了张力带结合锁定缝合技术，利用该技术可较好地恢复肱骨近端内、外侧皮质的连续性。

7.缝合：仔细缝合切开的肩袖、三角肌等组织。在闭合切口前再次确认螺钉长度、二头肌腱活动度以及整个固定的稳定性等。

四、临床疗效和并发症

现有的多数研究结果表明，髓内钉对于移位、不稳定肱骨近端骨折治疗效果满意，优良率在78%～89%[7,23,34,38-42]。Linhart等[7]报道了97例应用Targon PH治疗的结果,其中26例(26.8%)为二部分骨折,64例(66%)为三部分骨折,7例(7.2%)为四部分骨折，平均年龄68岁(33～90岁)。随访12个月的相对Constant-Murley评分达到82%，而且二、三、四部分骨折之间结果无显著差别。交锁髓内针可提供足够的稳定性以允许患者早期活动，即使较复杂的骨折也可以应用髓内钉治疗。Mittlmeier等[38]前瞻性观察了应用锁定髓内钉治疗的肱骨近端骨折患者50例，术后12个月平均Constant评分为78.8分。最近，有三项前瞻性随机对照研究比较了PHN和肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效[33,39-40]。Zhu等[39]观察了PHN和肱骨近端锁定型钢板治疗肱骨近端两部分骨折的疗效。经过3年随访，ASES评分(90.0 vs 94.0 分)、Constant-Murley评分(93.3 vs 94.5分)、疼痛、肩关节活动等无显著差异，但是手术持续时间和失血钢板组明显高于髓内钉组，髓内钉组并发症发生率明显低于钢板组(1/25=4.0% vs 8/26=31%)。Konrad等[33]观察结果显示，肱骨近端锁定钢板和髓内钉治疗Neer三部分肱骨近端骨折术后1年随访时各组肩关节功能评分都明显提高，彼此之间无显著差异，但术后第3、6和12个月随访时髓内钉组肩关节疼痛评分均明显优于锁定钢板固定组，而且髓内钉组手术时间明显短于锁定钢板组。另一项多中心配对研究分析了152例二、三、四部分骨折患者应用PHN和锁定接骨板治疗的结果[40]，两者随访12个月的平均Constant评分以及并发症发生率均无显著差异。同样，对于四部分骨折PHN治疗的结果，多数报道不及二、三部分骨折一样好[39,41-43]，而对于二、三部分骨折之间疗效无明显差别[38,41,44]。Cuny等[45]报道了67例T4 PHN治疗的患者,随访38个月的结果,Constant评分平均为88%，并发症发生率为16%。二、三部分骨折的Constant相对评分分别为84%和95%，外翻嵌插四部分骨折Constant相对评分为86%，而复杂头游离骨折的Constant评分仅为67%，而且67%并发症发生于这一组。认为髓内钉适于关节外骨折和外翻嵌插四部分骨折的治疗，不适合于移位的关节内骨折。Kloub等[28]报道了137例髓内钉治疗的肱骨头三或四部分骨折的平均随访57个月(27～93个月)的结果。其中85例为三部分骨折,38例为四部分骨折，14例为骨折脱位。结果，125例顺利愈合，平均Constant相对评分81%，三部分骨折是85%,四部分骨折是73%,三部分骨折脱位是80%，四部分骨折脱位是70%。无骨不连发生,4例复位丢失，17例肱骨头完全坏死，其中14例为四部分骨折。相关性分析显示，复位质量与功能恢复和头坏死直接相关。长期随访结果表明，只要复位良好，髓内钉技术适用于各种类型、各年龄段的骨折治疗，功能恢复不良和肱骨头坏死与复位不良明显相关，如果不能获得良好复位，则需要改变治疗方案。

尽管PHN治疗肱骨近端骨折的总体结果良好,早期一些研究报道较高的并发症,总体并发症几率大约31%[4,37-38,40-43,46-47]。但许多并发症较小，诸如退钉或螺钉凸起,容易解决，且随着髓内钉设计和技术的不断改进，此类并发症不断减少[7,14-15,28，45，47]。而更严重的并发症如内翻畸形、肱骨头塌陷以及大结节移位或畸形愈合并不多见。并发症：(1)近端螺钉的倒退和松动。几乎占到一半的并发症。现代植入物设计明显减少了这个问题[7,14-15,28，45，47]。(2)螺钉穿入关节[7,14-15,42,47]。螺钉穿透肱骨头关节软骨是一种潜在的灾难性的并发症，可导致软骨溶解和早期的退行性变化。然而,同样重要的是螺钉应置入肱骨头软骨下骨，以获得良好的把持力。因此术中必须在透视下监测锁定螺钉达到最佳深度而又不穿透关节软骨。(3)肩峰(近端)撞击。主要是髓内钉近端突出后的撞击征[43,46]。这种并发症可以通过将主钉近端末入关节软骨下骨而避免。另外，注意大结节的复位和固定，避免大结节的移位而发生撞击。(4)医源性肩袖损伤。肱骨髓内钉的置入需要通过肩袖,尤其是近端带角度的髓内钉，如果术中不注意对肩袖进行很好的保护和修复则容易造成肩袖损伤。有研究证明使用肩峰前方入路(劈冈上肌)置钉效果明显好于肩峰外侧入路(切断冈上肌)[48]。另外,采用直钉经冈上肌肌腹、避开肩袖足印乏血管区,可以很大程度避免医源性肩袖损伤[8,14-15]。关闭切口前应注意仔细修复切开的肩袖，这样可以明显减少此类并发症。(5)主钉进钉处医源性继发骨折。用弯钉时发生率达17.9%[49]。弯钉近端存在弧度，进针点靠近外侧，从而增加了大结节由于进针点而新发骨折的风险。直钉的进针点偏向内侧可以明显降低该并发症的发生[7-8，14-15]。(6)肱骨头坏死。髓内钉术后总的肱骨头坏死率大约是4.7%[23,49]，与文献报道的其他内固定方法包括锁定接骨板内固定技术相似。对于肱骨头坏死率的观察结果大多数源于比较短期(一年或更短)的随访时间，近来发现晚期骨坏死导致的肱骨头塌陷要比之前想象的更常见。如前所述，肱骨头坏死的发生除了与不同内固定方法有关以外，与损伤机制、骨折类型、骨折移位程度、内侧铰链是否完整、手术操作以及是否解剖复位等许多因素有关[28]，需要综合考虑和权衡。(7)骨折对位不良或复位丢失。多为内翻畸形和大结节移位[23，41-46，49]。与最初的复位不良、早期内置物的螺钉对骨质疏松骨质把持力不够、髓内钉偏外进钉、骨折内侧皮质粉碎缺乏支撑以及大结节复位固定不良等因素有关。现代髓内钉技术，提倡使用直钉，进钉点内移，其位置更符合肱骨解剖轴线[9]，螺钉与髓内钉的交锁设计、“钉中钉”设计以及骨矩螺钉的使用等增加了固定的稳定性，可以减少此类并发症[8,14-15]。尽管如此，骨折的良好复位仍是手术成功的先决条件,同时注意对大、小结节的加强固定。(8)其他如骨折不愈合、延迟愈合不超过3%，未发现深部感染报道。值得注意的是，许多并发症的发生与手术技术不良有关，正确操作可以避免多数并发症的发生[23，28,38]。

总之,由于交锁髓内钉特有的生物力学优势以及PHN设计的不断改进、应用技术的不断提高，PHN治疗肱骨近端骨折的应用日益广泛，并获得了较好的临床疗效。但是，此项手术技术要求较高，需要较长的学习曲线。使用者应当选择合适的手术适应证，规范操作，良好复位，避免技术不当所造成的并发症。对于新型PHN的使用时间尚短，需要进一步的大样本的前瞻性随机对照研究，才能得出最终的结论。

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(本文编辑：刘扬)

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100020首都医科大学附属北京朝阳医院骨科(Email:zhoujunlin@medmail.com.cn)

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