应用三维电解剖标测系统零X线透视下射频消融治疗阵发性室上性心动过速

刘定坤，韦开福

• 论著 •

应用三维电解剖标测系统零X线透视下射频消融治疗阵发性室上性心动过速

刘定坤，韦开福

目的对比Ensite Velocity三维电解剖标测系统零X线曝光与常规X线曝光下对阵发性室上性心动过速（PSVT）行导管射频消融治疗（RFCA）的可行性，探讨三维电解剖标测系统在PSVT诊疗中的应用价值。方法入选拟行RFCA的PSVT患者86例，随机分为2组：三维电解剖组（45例）应用电解剖标测系统零X线透视下标测治疗，常规透视组（41例）应用X线透视下标测治疗。比较两组患者手术时间、X线透视时间、即时成功率、并发症发生率、随访成功率的差异。结果与常规透视组相比，三维电解剖组手术时间类似（P＞0.05），X线透视时间明显减少（P＜0.05），手术即时成功率及随访成功率明显提高（P＜0.05），并发症发生率明显降低（P＜0.05）。结论三维电解剖标测系统在阵发性室上性心动过速射频消融治疗中安全、高效，可尝试应用以最大限度减少X线透视。

三维电解剖；Ensite Velocity；导管射融消融；阵发性室上性心动过速；MediGuide

导管射频消融治疗（RFCA）经多年临床应用证实其具有损伤小、疗效高、安全性确切等诸多优势，已成为根治阵发性室上性心动过速（PSVT）的首选方式[1]。常规行RFCA需在X线透视下放置标测导管行电生理检查及射频消融导管行消融治疗。基于X线固有的特性，其对人体尤其是腺体组织具有一过性及累积性损伤，而这些损伤既有随机性，又有必然性[2,3]。对于现代医学旨在不断发展和提高诊疗质量的需求，在保证RFCA原有优势的前提下，发展新的技术以最大限度的减少X线的危害显得尤其重要。近年来国内外陆续开始应用三维解剖标测技术指导RFCA治疗室性心动过速（VT）、房速（AT）、房颤（AF）等复杂快速型心律失常患者，既提高了成功率，又减少了X线损伤，开启了绿色电生理的新时代[4-6]。Ensite Velocity三维电解剖标测系统即是其中最先进的技术之一，其通过三维体表电极片构建的心腔电场，实时感知、追踪及定位具有弱电效应的电极导管在血管腔内移动的轨迹，将血管及心腔解剖形态以三维几何结构的方式再现，并精确引导电极导管移动及可重复性的到达心腔解剖部位，以非X线透视的方式实现了等同或更优于X线透视下操控导管行RFCA的功能。

然而在PSVT中应用此技术最大限度的减少X线透视，国内尚未广泛开展。本研究拟对比Ensite Velocity三维电解剖标测系统零X线曝光与常规X线曝光下对PSVT行RFCA的可行性，探讨三维电解剖标测系统在PSVT中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择自2013年7月～2014年7月于株洲市二医院入院并拟行RFCA的PSVT患者86例，其中男性39例，女性47例，年龄41.7±16.2（13～74）岁，术前均采集有典型的PSVT临床症状及体表心电图表现，常规临床诊查均无RFCA禁忌症。

1.2 穿刺置入导管患者完善术前常规检查，签署手术知情同意书。送介入导管手术室，常规消毒后，以5%利多卡因局麻，Seldinger法穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉及右股静脉，先置入导丝，后经导丝送入导引鞘。三维电解剖组预先连接标测导管尾线至Velocity电解剖标测系统，通过其定位指引，经左锁骨下静脉或右颈内静脉导引鞘置入冠状静脉窦（CS）十级标测导管，经右股静脉导引鞘置入希氏束（HIS）、右心室（RV）四级标测导管，标测系统在导管置入过程实时采集移动轨迹，构建血管及心腔解剖形态，同步显示导管腔内心电图作解剖位置判断参照（图1）；而常规透视组则通过X线透视指引，置入上述标测导管。

1.3 心内电生理检查标测导管置入到位后，如心动过速未发作，则先常规心内电生理检查：心房、心室S1S1刺激，测定心房、心室不应期，房室结文氏点和不应期；判断存在何种PSVT发作的解剖基础，作心房、心室S1S2、S1S2S3等程序刺激诱导心动过速发作，如不能诱发，则尝试静脉滴注异丙肾上腺素后重复上述操作，直至诱发心动过速，记录稳定诱发心动过速条件。结合电生理检查及PSVT发作时腔内心电图特点判断心动过速类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）或预激综合征（WPW）。

1.4 导管射频消融根据最终判断的心动过速类型，确定拟消融位点在右侧房室区、左侧房室区、房室结区，以决定消融导管经右股静脉或股动脉穿刺入路置入心腔。AVNRT以房室结区HIS与CSO连线下1/3左右位点为靶点，解剖消融慢径路（图2）；顺向型AVRT以房室区心动过速时最早逆传心房波（A波）或心室心房融合波（VA波）位点为靶点，逆向型AVRT结WPW分别以房室区心动过速及窦性心律时最早前传心室波（V波）或心房心室融合波（AV波）位点为靶点（图3-4）。三维电解剖组结合消融导管与电解剖构建模型的关系判断位置（建模法）或依据消融导管三维空间指向及腔内电图判断位置（空间定位法），并对消融导管在位点附近记录的腔内电图进行标测，对消融位点、有效位点、风险位点进行特殊标记；而常规透视组则通过X线透视判断位置，结合多通道电生理记录仪对腔内电图进行标测及冻结透视图对位点进行标记。消融终点为AVNRT慢径路阻断，AVRT及WPW为旁路前传、逆传阻断，术前相同条件于消融后均反复不能诱发心动过速。

1.5 评价指标手术时间：自穿刺到术毕所耗时

间；X线透视时间：自穿刺到术毕累计X线透视时间；即时成功率：术毕时达到消融终点人数/组总人数100%；并发症发生率：术中心包填塞、血管破裂、房室传导阻滞发生次数/组总人数100%；随访成功率：术后随访6个月，期间无PSVT发作人数/组总人数100%。

1.6 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析。正态分布资料用表示；两组资料差异性比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床基础资料比较两组在性别、年龄、病程、伴随疾病类型中，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组评价指标比较两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。三维电解剖组因2例左侧AVRT行动脉逆行难以稳定消融靶点，改经房间隔穿刺短暂X线透视入路消融成功，1例AVNRT因静脉迂曲畸形，经短暂X线透视静脉造影明确解剖。三维电解剖组1例B型WPW消融失败，随访中1例AVNRT复发；常规透视组2例B型WPW、1例AVNRT消融失败，2例AVNRT分别出现II°房室传导阻滞及Ⅲ°房室传导阻滞，随访中1例B型WPW、1例AVNRT复发。三维电解剖组在X线透视时间、即时成功率、并发症发生率、随访成功率均明显优于优于常规透视组（P＜0.05，表2）。

3 讨论

RFCA已成为快速型心律失常彻底根治的首选或优选方法[3]，通常传统的RFCA需要在X线透视下实现标测导管及消融导管在心腔内的可视化移动及对局部位点实施消融，而导管移动及消融的操控很大程度上依赖手术操作者的能力和经验；与患者年龄、性别、体型及耐受力有关；也与心律失常的类型关系密切，因此某种程度上会导致X线透视时间的增加。无论是患者还是操作者，过多的暴露在X线下都会受到损伤，最常见的是放射性皮炎。恶性肿瘤发生率较低，引发肿瘤发生率大约为6/10000。对于正在发育过程的儿童、孕妇及免疫功能低下的特殊人群等，当其必须行RFCA时，X线透视就成了禁忌[2,7]。

因此，应用三维解剖标测系统减少X线透视的同时RFCA治疗快速型心律失常，存在明确的优势。近年研究显示，EnSite Velocity三维电解剖标测系统结合部分时间X线透视指引PSVT的RFCA，可获得95%以上的高成功率，手术时间与常规单纯X线透视下相近[8,9]。X线透视下移动导管及消融，常因呼吸及心脏搏动的影响，难以做到清晰、精确的移位，对于特殊解剖位点需重复性到位时，往往没有具体位置参照。而EnSite Velocity三维电解剖标测系统指引下可标记任意感兴趣解剖位点，通过多角度展示其与导管的空间关系，实现精确重复到位或避免误损伤。

本研究应用EnSite Velocity三维电解剖标测系统零X线透视下RFCA治疗PSVT，手术时间与常规透视组类似（P＞0.05）；X线透视时间明显少于常规透视组（P＜0.05）；即时成功率及随访成功率均明显高于常规透视组（P＜0.05）；并发症发生率则低于常规透视组（P＜0.05）。本研究亦发现，对于存在血管或心腔解剖变异畸形

而未事先了解的情况下，导管通常难以顺利移动到位，三维电解剖标测系统无法完全发现解剖区域所在，此时只能借助X线透视行解剖造影或参照骨性标志评估导管立体空间位置。分析电解剖系统原理后我们发现，EnSite Velocity系统由三对NavX体表导航电极片、信号分配器及处理器、计算机工作站和数据计时模块组成。利用电极片直接5.68kHz的弱电流，形成X、Y、Z轴向三维正交电场，通过对导管电极采集到的电信号经过Laplace方程逆运算，得出导管在电场内的三维定位，连续记录导管在血管或心腔内的历史移动轨迹，显示点云轨迹图并构建出血管或心腔三维几何模型[10]。其依赖于导管的历史移动轨迹，对于未到位或无法到位区域则无法显示，如果其附近又无已到位其他导管作参照，则难以指引进行下一步操作，从而难以实现零X线透视下完成。

设想三维电解剖标测系统今后的发展，如能实现不依赖于导管到位移动轨迹，可事先完整构建三维电解剖模型指引导管，则能真正实现零X线透视下RFCA。目前，已有报道采用平板血管造影系统集成MediGuide导航技术，通过磁靶向技术为导管定位，在原有透视图上实时显示导管的位置，不再需要X线透视以确定导管位置，将是非常令人期待的技术。基于现有三维电解剖标测技术的特点，虽以零X线透视为基本目标的前提下实现PSVT的RFCA，但遇反复导管移动困难，建议不要固守零X线透视理念，可适当透视确认，避免并发症的发生。

综上所述，应用EnSite Velocity三维电解剖标测系统零X线透视下RFCA治疗PSVT，具备安全、高效、快速的优势，值得作进一步尝试及不断总结改进。

[1] Tuzcu V. A nonfluoroscopic approach for electrophysiology and catheter ablation procedures using a three-dimensional navigation system[J]. PACE,2007,30(4):519.

[2] 屈百鸣,钱琳艳,车贤达,等. 射频消融术后并发放射性皮炎一例[J].中国介入心脏病学杂志,2009,17(1):44-5.

[3] 中华医学会心血管病分会,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会,等.室上性快速心律失常治疗指南[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(1):3-15.

[4] Clark J,Bockoven JR,Lane J,et al. Use of three-dimensional catheter guidance and trans-esophageal echocardiography to eliminate fluoroscopy incatheter ablation of left-sided accessory pathways[J]. Pacing Clin Electrophysiol. 2008,31(3):283-9.

[5] Christina Y,Douglas Y,Joseph Atallah,et al. Nonfluoroscopic imaging systems reduce radiation exposure inchildren undergoing ablation of supraventricular tachycardia[J]. Heart Rhythm,2011,8:519-25.

[6] Fayez Bokhari,Moayad AlQurashi,Omar Raslan,et al. Right atrial appendage tachycardia: A rarecause of tachycardia induced cardiomyopathywith successful radiofrequency ablationusing the 3D mapping system[J]. J Saudi Heart Assoc,2013,25:265-71.

[7] Perisinakis K. Accurate assessment of patient effective radiation doseand associated detriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures[J]. Circulation,2001,1049(1):58-62.

[8] Papagiannis J,Tsoutsinos A,Kirvassili G,et al. Nonfluoroscopic catheter navigation for radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in children[J]. PACE,2006,29(9):971-8.

[9] Casella M,Pelargonio G,Dello Russo A,et al. Near-zerofluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the EnSite NavXTM mapping system: personal experience and review of the literature[J]. IntervCard Electrophysiol,2011,31(2):109-18.

[10] 陈红武,陈明龙,杨兵,等. Ensite-NavX三维标测系统及临床应用[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(4):301.

[11] Pillarisetti J,Kanmanthareddy A,Reddy YM,et al. MediGuideimpactoncatheter ablation techniques and workflow[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2014,40(3):221-7.

[12] Sommer P1,Rolf S,Richter S,et al. Non-fluoroscopic catheter tracking:the MediGuide™ system[J]. Herzschrittmacherther Elektroph ysiol,2012,23(4):289-95.

[13] SommerP,Richter S,Hindricks G,et al. Non-fluoroscopic catheter visualization using MediGuide™ technology: experience from the first 600 procedures[J]. J Interv Card Electrophysiol,2014,40(3):209-14.

Non-X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation for treating paroxysmal supraventricular tachycardia guided by 3D electroanatomical mapping system

LIU Ding-kun*, WEI Kai-fu.*Second Hospital of Zhuzhou City, Hunan Province, Zhuzhou 530000, China.

ObjectiveTo compare the feasibility of non-X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation (RFCA) and routine X-ray fluoroscopic RFCA for treating paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) guided by Ensite Velocity 3D electroanatomical mapping system, and discuss the application value of 3D electroanatomical mapping system in diagnosis and treatment of PSVT.MethodsThe patients with PSVT and planed RFCA (n=86) were chosen and randomly divided into 3D group (n=45) given treatment of non-X-ray fluoroscopic RFCA guided by Ensite Velocity 3D electroanatomical mapping system, and routine group (n=41) given treatment of X-ray fluoroscopic RFCA. The procedure time, X-ray fluoroscopic time, immediate success rate, incidence of complications and follow-up success rate were compared between 2 groups.ResultsThe procedure time was similar (P＞0.05), X-ray fluoroscopic time decreased significantly (P＜0.05), immediate success rate and follow-up success rate increased significantly (P＜0.05) and incidence of complications decreased significantly (P＜0.05) in 3D group compared with routine group.Conclusion3D electroanatomical mapping system is safe and effective in treatment of PSVT with RFCA, which can be tried to apply for minimizing X-ray fluoroscopy.

3D electroanatomy; Ensite velocity; Radiofrequency catheter ablation; Paroxysmal supraventricular tachycardia; MediGuide

R540.46

A

1674-4055(2015)05-0652-04

2015-05-16）

（责任编辑：张灵）

530000 株洲,湖南省株洲市二医院(刘定坤);广西壮族自治区人民医院(韦开福)

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.21