真皮基质在假体植入的乳房再造术中的应用进展



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真皮基质在假体植入的乳房再造术中的应用进展

廖雅琦亓发芝

(复旦大学附属中山医院整形外科, 上海200032)

Progress of Dermal Matrix in Implant-Based Breast Reconstruction

LIAOYaqiQIFazhi

DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

乳房是女性的第二性征，构成了女性特有的形体曲线。丰满、完美的乳房对女性的生理、心理有重要影响。因此，很多女性希望借助整形外科手段改善乳房形态。

乳房再造术(breast reconstruction)是指通过自体组织移植或乳房假体置入扩大乳房体积、改善乳房形态的技术。乳房缺失及乳房畸形都可实施乳房再造术。外形美观、效果持久、手感自然是术者和求美者共同追求的目标，为此，整形外科做出了不懈努力，隆胸技术获得了长足进步。乳房再造术主要有3种方式：(1)应用患者自体组织移植再造乳房；(2)应用乳房假体植入再造乳房; (3)自体组织联合医用材料植入。其中，假体植入术是最为常用的隆胸技术。

1962年，美国德克萨斯州整形医师Cronin和Gerow发明了硅胶乳房假体,并成功用于隆胸术。经过40多年的发展，隆胸术已相当完善。乳房硅凝胶假体植入术通常需要充足的软组织覆盖,同时假体下方需要胸壁组织支撑，以减少术后并发症，因此对患者术区软组织量有一定的要求。乳房下极部分假体仅有皮肤覆盖,术后会触及假体,增加包膜挛缩风险，影响形态和手感，甚至需要手术取出假体[1]。单纯假体植入术后可能产生的问题还包括: 下极折皱的错位、假体倒置、乳房中线的偏斜和向中内侧的错位、假体造成的皮纹和假体可触、假体渗漏、破裂、假体疝出等[2]。近年,有研究[3]证明在术中使用矩形的真皮基质,使其与胸大肌、乳房下皱壁联合构成一个整体来覆盖假体,可以有效防止上述问题，减少并发症，在欧美国家中,在使用假体植入的乳房再造手术中搭配使用真皮基质(异体、异种或自体)已经成为一种趋势。

1脱细胞异体真皮

1.1脱细胞异体真皮的发展脱细胞真皮基质(ADM)是异体或异种皮肤去除了附件上皮细胞、朗格罕氏细胞和微血管内皮细胞等和可溶性蛋白等引发宿主排斥反应的细胞成分后，最大程度地降低了免疫原性，完整地保留了细胞外基质中纤维网络的天然形态结构及基底膜的一种生物材料[4]。如今，越来越多的整形外科医师开始重视ADM在假体植入术中的作用，并将放置ADM视为一种常规步骤：在植入隆胸假体后，将ADM覆盖于假体的下半部分，向上达胸大肌并与胸大肌缝合，向下达乳房下皱襞，形成吊索样结构支持假体，维持假体的位置；同时可以重建乳房下皱襞和乳房侧壁的褶皱，使外形更加自然，术后效果更加美观。

胶原纤维和弹性纤维组成的网状结构是经过脱细胞组织处理的细胞外基质之主要结构，其中,胶原纤维是维持皮肤组织力学特性的重要成分，其强度和拉伸度较大，而弹性纤维的拉伸度较好，有助于术后假体的固定；且ADM具有以胶原为主要成分的框架结构，其框架内的空隙为周围组织细胞在AMD中的生长提供了空间，有良好的组织兼容性，在缝合于胸大肌后，可有效地与周围组织相融合，保证胸大肌延长加宽以后的强度与效果。

1.2ADM的作用机制ADM不含细胞、只含网状胶原纤维的特征使其免疫原性较低，一般在移植后逐渐被降解并由结缔组织代替[4]。来源于真皮的ADM在修复创伤或组织缺损中的机制主要被归纳为模板作用和屏障作用。模板作用主要指ADM移植后引导了受体的成纤维细胞、胶原组织结构的生长，规则排列的真皮结构形成后最终会替代移植的ADM，并在维持原有细胞的锚着性的同时确保新生组织的精确再生。这也被认为是ADM复合移植后创面收缩小、局部瘢痕轻的主要原因。屏障作用指在ADM移植入体内后，可在局部形成物理屏障，使不同组织独立完成修复过程，重建相对正常的组织解剖关系，防止粘连,而不会受到创伤局部的组织粘连和病理性增生等干扰。简言之,ADM因为可促进血管新生和胶原沉积，因此其修补效果坚固并持久,然而，亦有实验观察提示ADM的愈合是瘢痕愈合过程而不是组织再生,ADM植入的长远性效果仍值得进一步观察[5]。

1.3ADM使用在假体植入的乳房再造术中的优点(1)支撑和保护:向上连接了胸大肌,下方则承接了乳房下皱壁,起到了一个类似“吊索”的功能，附带的功能则是完成了一个略自然下垂的胸部,完善了视觉的动态美感；(2)锚定: 由于向上连接了胸大肌,下方固定于乳房下皱壁，故起到了锚定胸大肌的功能,如此,胸大肌就不会向上方移位；(3)防止变形:较之使用肌肉覆盖的方式,使用ADM可以避免乳房扭曲变形,减少了沿下极产生的纹路，降低假体可触及的风险,更好地控制了假体和乳房折皱的位置[5]；(4)提高效率和缩短使用时程: 术中应用ADM使绝大部分的胸壁肌肉都不会处于拉伸状态；(5)降低包膜挛缩发生率: 虽然机制尚不明确,但是大量文献报道显示使用ADM可以降低包膜挛缩发生的概率,尤其是在那些接受过放射性治疗的患者身上[6-8];(6)减少术后疼痛感: 相较于全肌肉覆盖手术,由于使用了ADM,肌肉没有受到大幅拉伸，术后疼痛感相对减轻；(7)不产生其他异常的不利效应[9]。

1.4ADM使用的主要并发症应用ADM的假体植入乳房再造术的主要术后并发症和单纯假体植入的乳房再造术相同，有：包膜挛缩，假体或扩张器位移、外露，乳房蜂窝性组织炎，充血(红乳症)，感染，血肿，血清肿。

1.5ADM使用在假体植入的乳房再造术中的劣势ADM与假体联合应用存在增加并发症的可能[9]。目前的研究显示，应用ADM的并发症率略高于未应用假体植入的乳房再造术[9-11]。

2自体真皮基质(autologous dermal matrix)

2.1自体真皮在假体植入的乳房再造手术中的应用目前, 在假体植入的乳房再造手术中搭配应用的自体真皮多取自于下腹部，其手术方式可以视为假体植入的乳房再造手术搭配腹部整形手术。

有文献[12]表明，ADM这种生物性修补补片相对于全肌肉覆盖有较高的并发症发生率，而取自下腹部的自体真皮的移植技术在支持假体下极的同时不易发生血肿和感染。下腹部的软组织量足以满足供给单侧或对侧重建使用的自体真皮移植。如果患者日后乳腺癌复发或者对侧新发乳腺癌，或者日后还需要再次取下腹部真皮，也可以保证足够的组织供应量。下腹部的供区可以依照腹部微整形的方式关闭伤口，且以后也可以提供腹部游离皮瓣，还改善了腹部的美观[13]。

2.2自体真皮移植后的作用机制真皮移植皮下后营养先由组织液供养，4周后血管就可长入真皮,与真皮内血管吻合，毛囊、皮脂腺逐渐退化消失，胶原和网状纤维可保持真皮组织的性状，而自体真皮组织结构致密，在血供差的受区也能够成活，吸收率一般为5%~10%[14-15]。

另外，替代性的自体组织可能会减少机体的炎性反应,限制了淋巴液的灌注，并快速引发再血管化和组织渗入[13]。

2.3自体真皮用于假体植入的乳房再造术的优劣势

2.3.1理想的生物假体应该有以下特点：简单的加工过程,没有潜在抗原,可以快速地被宿主细胞接受,可以促进早期的再血管化,抗感染，成本合理或可以免费获得。目前，符合以上要求的只有人自体真皮。假体植入的乳房再造术中应用自体真皮基质的优势和ADM相仿,虽然它们植入后的转归不尽相同,但是术中放置真皮基质(不管是脱细胞真皮或是自体真皮)都是为了与胸大肌和乳房下皱壁合为一个整体以包覆假体,而且相对于脱细胞真皮基质而言, 自体真皮在兼顾重建中下极支撑的同时，减少了并发症及治疗费用。

此外，使用腹部微整形技术获取真皮的同时供区获得了腹壁整形的效果,且并未发现供区有更高的并发症发生率。

2.3.2自体真皮基质在假体植入的乳房再造术中的使用没有像异体移植物和异种移植物一样有较高的血清肿和感染发生率。但供区手术切口过长，虽然设计了相对隐蔽的切口，但是供区(主要是下腹部)取皮后的伤口一般较长，影响术后美观。此外，因等同于做了两处的手术，故应用自体真皮的手术花费相对ADM要高。

3结论

目前,假体植入的乳房再造已成为主流,由于全肌肉覆盖假体的传统方式有其固有的不足和缺点,因此,ADM和自体真皮基质的使用便应运而生,两者目的相同，但由于材料本质上的差别而造成不同的术后愈合机制,并发症也不尽相同。总而言之,该技术在假体植入的乳房再造术中有积极意义,而在选择方面取决于良好的术前沟通和患者的意愿取向。ADM目前在国外的应用比例比自体真皮基质高许多,但是若患者有兼而进行腹壁整形和假体植入乳房再造的需求,则可以选择自体真皮基质。结合亚洲女性身材纤弱、胸壁软组织量不足的特点，上述方法对改善我国女性隆乳术后效果具有积极意义。此外,除了真皮基质的应用外，亦有应用可吸收补片和钛网作为达到相同支撑和保护目的的相关报道[16-17]。

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中图分类号R625.2

文献标识码A

综述

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