髌股关节炎的手术治疗进展

邵伟薇　毕大卫★

髌股关节炎的手术治疗进展

邵伟薇毕大卫★

髌股关节炎是髌股关节长期高负荷的活动引起关节磨损，骨内压增高，髌股关节紊乱是导致髌股关节炎的主要原因，髌股关节紊乱所致髌骨不稳，不仅使内外侧软骨面负荷不均，还增加了髌骨中心的剪应力和不稳定，进而使附着于髌股关节的肌肉、韧带、筋膜及局部脂肪垫之间形成粘连、瘢痕和挛缩，破坏了关节内部的力学平衡，导致软骨下骨外露，关节软骨有效负重面积减少［1］。髌股关节炎经保守治疗无效，或者已处于中、晚期的患者，症状和体征较严重，均考虑手术治疗，目前针对髌股关节炎开展的手术方式较多。作者对髌股骨关节炎手术治疗的现状与进展概述如下。

1　小针刀微创疗法

小针刀疗法属于微创疗法，是目前治疗髌股关节炎的重要手段，其是建立在解剖基础上并结合传统中医的针灸学、经络学及整体观和现代医学中的手术疗法。能直达病灶，常见手法有纵切、横剥、铲剥等，能彻底松解软组织，解除膝关节在退变过程中因机体自我修复而产生的挛缩和瘢痕，恢复膝关节整体的力学平衡，从而达到有效改善或消除临床症状，恢复关节功能，阻断病程进展的治疗目的。陈家平等［2］采用小针刀联合钻孔减压术治疗髌股关节炎取得了较好的疗效，能够显著改善疼痛。肖玉莲［3］运用小针刀配合手法康复治疗髌股骨性关节炎120例，镇痛有效率为84.2%，且远期疗效确切。

因此作者认为，小针刀微创手术治疗髌股关节炎具有疗效确切且安全，副作用小等优势，适用于髌股关节炎无形态学改变、无软骨面的严重剥脱和软组织严重粘连和破坏之类的患者，尤其适合于手术条件有限，或者不具备微创镜下手术的基层医院，以及经济承受能力有限的患者。

2　关节镜微创手术

膝关节清理术临床上通常采用膝关节下髌韧带两侧的髌下前内侧和前外侧入路，需结合术前疼痛位置而有针对性的检查关节内结构，以刨除增生的滑膜，摘除可视游离体，去除引起关节疼痛及影响关节活动的骨赘及松动软骨面达到改善膝关节疼痛的目的。房传武等［4］将84例髌股关节疾病患者根据Merchant分型随机分成两组，保守治疗组 39例 48膝，关节镜治疗组 45例 55膝，治疗后均随访1～6年，功能评定按Ikeuchi膝关节评分标准进行：关节镜组优良率 89.7%，保守治疗组优良率仅56.4%。闫惠鹏等［5］同样通过膝关节镜清理术对116例髌骨关节炎患者进行治疗，且配合规范的术后康复训练，术后3个月时优良率为81.90%； 6个月时优良率为93.97%。由此可见，关节清理术后的康复治疗具有非常重要的作用，直接影响手术预后。

另外，国内外已经广泛开展关节镜下对外侧支持带松解和内侧支持带紧缩术的软组织的对位重建术，其是以调整髌股周围软组织的紧张度起到恢复髌股关节的正常位置的目的。髌骨内侧韧带是维持髌股关节稳定性及保持膝关节正常功能的重要结构，且对预防髌骨外侧脱位有重要作用，因此，在对一个髌骨半脱位进行软组织重建时，髌骨内侧韧带必须得到加强［6］。而对于患有轻度髌股关节炎、髌骨倾斜或半脱位患者，更适合做髌骨外侧韧带松解术。谢贵杰等［7］对58例膝关节髌股关节炎患者行关节镜下关节清理加髌骨外侧支持带松解术治疗后随访，平均随访5.5个月，按改良Lysholm膝关节功能评分进行临床评价，其中治疗有效 56 例，有效率 96.55%。杨丰全等［8］对81例髌股压迫综合患者行膝关节镜松解髌骨外侧支持带术后采用 Lysholm 膝关节功能评分评价疗效进行随访，术后 1 个月，所有患者膝关节疼痛均有明显减轻或消失，术后1年，优良率为86. 4%；患者主观满意率为91. 4%。然而，软组织的对位重建效果仍存在局限性，必要时可考虑采用截骨手术治疗。

3　胫骨结节截骨术

胫骨结节截骨术是通过改变胫骨结节的位置以纠正因为Q角异常、胫骨旋转、股四头肌肌力异常等因素造成的髌骨对位不良，从而达到移除异常应力缓解症状的手术方法。Atkinson等［9］报道对40例髌股关节炎患者采用胫骨结节截骨术治疗，术后随访81个月，优良率为77%。Vaquero 等［10］对31例髌股关节炎患者行胫骨结节截骨术，其中34例获得平均9.1年的随访，除1例，其他患者手术结果均较满意。然而，Valenzuela L等［11］报道28例髌股关节炎胫骨结节截骨术患者的预后，术后5年，优良率达85.7%，术后10年，优良率下降为75%，该结果表明髌股关节炎患者胫骨截骨术后的疗效会随时间恶化。

胫骨结节截骨移位术临床应用并不多，原因在于其有创伤性，常引起术后局部疼痛甚至骨折等并发症，且该手术在改变胫骨结节位置的同时，也可能会改变正常的Q 角，以此造成不恰当的内移反而会增加髌骨内侧软骨的磨损，因此，其临床效果还有待于进一步研究和改进。

4　自体软骨细胞移植术（ACI）

ACI是以透明样软骨组织修复缺损区，能够与周围正常软骨、软骨下骨整合较好，同时修复的软骨组织的硬度与正常关节软骨硬度相当。采用软骨细胞移植术前，首先要准确分析引起关节炎病因，准确的诊断和评估对手术成功非常重要［12］。对于髌股关节炎患者，采用ACI，必须严格掌握ACI的适应症：软骨缺损较轻、面积较小，髌骨轨迹无异常或术中可以纠正（如力学轴线偏差＞2°或软骨缺损较大），关节对位良好。Peterson等［13］对17例髌股关节炎患者采用ACI，其中11例患者术后活动良好。张雪华等［14］对30例髌股关节炎患者行自体骨膜移植手术，对其中23例的随访结果显示：优良率为95.6%，差为4.4%。当髌骨关节负重过度时，软骨下骨会变得异常致密，使得自体骨膜移植术异常困难，同时，自体软骨移植过来的软骨的硬度、功能、与周围正常软骨的整合程度有待进一步研究［15］。

5　髌骨切除术

对于严重的髌骨软化症、伸膝结构正常和股骨滑车正常的严重髌股关节炎、严重髌骨粉碎性骨折无法达到解剖复位者可通过髌骨切除术改善症状。然而由于髌骨体积小，变量的形状，和缺乏独特的解剖标志，要精确髌骨切除极其困难，合适的髌股切除方法有待进一步研究［16］。髌骨切除术能有效地缓解膝关节慢性疼痛的症状，且手术操作简单，但在髌骨切除过程中易改变伸膝结构，切断伸膝肌腱，切除髌骨之后股四头肌功能明显被削弱，股四头肌扭矩块反应能力明显下降，然而陈秋生等［17］对早晚期髌骨关节炎患者采取不同的髌骨切除方法，对8例早期髌股关节炎只游离缝匠肌下 1/3段，改变缝匠肌止点位置至髌骨前，该方法取得了较好的临床疗效，患者疼痛症状消失且膝伸屈功能明显改善；而对晚期髌股关节炎患者7例游离缝匠肌中下 2/3段，同时将缝匠肌止点移至膝前，术后随访示股四头肌肌力由原来的Ⅱ～Ⅲ级提高至Ⅳ级，术后行走跑步等活动强度明显提高，因而陈秋生等的手术方法较好地保证了术后股四头肌肌力和伸膝结构的功能，能够较好地改善患者的生活质量。

6　髌股关节置换术（PFA）

PFA能够有效的改善髌股关节炎症状［18］，对于先天性的髌股关节炎，可用关节置换术彻底重建髌股关节。Goh等［19］对51例（51膝）单纯髌股关节炎行PFA，76%的患者满意手术结果。黄东辉等［20］采用 PFA 治疗22 例髌股关节炎，采取膝正中切口，股骨假体放置在轻度外旋位，重建髌骨原始厚度，充分松解髌骨外侧支持带，术后指导早期功能锻炼，术后随访 14～36个月，根据HSS评分优8例，优良率 81.8%，患者膝前疼痛改善，上下楼梯自如。Zhang Q等［21］对17例（19膝）髌股关节炎患者髌股关节置换术后检测股四头肌肌肉力量，术后1年，75.0%患者满意，术后2年，87.5%患者满意。

髌股关节置换术，不仅可以保留半月板、交叉韧带，还可以保留膝关节的运动特性，不足之处是该术式假体的生存年限，但近年来随着计算机辅助技术的发展，假体的定制根据患者自身的解剖特点来设计假体，利用计算机辅助软件将CT 扫描后的资料转换成三维图像，并将其转换成钴铬合金的假体模型，达到完好的匹配，髌骨关节置换的临床效果不断增强，Oni等［22］认为选择适当的患者、精心设计的植入物和精确的手术技术，髌股关节成形术可以取得满意的结果。

7　全膝关节置换术（TKA）

老年髌股关节炎多采用TKA，黄群等［23］通过对单纯髌股关节炎患者行PFA与TKA疗效进行Meta分析，结果显示行PFA的失败率高于TKA，术后多需要再手术或翻修。虽然TKA治疗髌股关节炎效果显著，但是采取TKA治疗单纯髌股关节炎仍有争议，争议的关键点在于对于单一病变进行全膝置换术，不仅增加患者的医疗费用，而且导致医疗资源的过度利用。Lonner［24］认为年轻和早期的髌骨关节炎患者不适合选用TKR。随着科学技术水平的发展，人工全膝假体不断改进，术后并发症逐渐减少，但由于髌股关节负荷大、关节接触面小、瞬间接触点不断变化及其特殊的软组织平衡结构，因此，TKA术后髌股关节可能出现髌骨脱位或半脱位，髌骨假体磨损松动、假体周围骨折以及机体对假体产生排异反应等［25］。TKA过程中，应特别注意纠正伸膝装置的力线问题，良好的假体以可以提高TKA的成功率，同时可以提高膝关节活动水平。

综上所述，随着医学发展的日新月异，髌股关节炎的治疗手段和对该疾病的发病机理也一直在进步，包括手术技术的不断成熟，假体材料的不断发展等。而其手术方法各有利弊，针对不同的患者及同一患者在不同疾病发展阶段治疗手段，即临床适应症的选择是取得较好疗效的关键。因此作者认为：手术方法的选择应该注意如下方面：对于早期和单一髌股关节炎患者，可以选择小针刀、关节镜微创手术和胫骨结节截骨术，对于早期髌股关节软骨缺损的患者可以选用自体骨膜移植术，对于老年髌股关节炎患者，可以直接考虑PKA或者TKA，因而选用哪种手术方法，应首先确定髌股关节炎是单纯还是合并膝骨关节炎，同时可以结合患者年龄、经济承受能力及对手术后的膝关节活动要求选择不同的手术方案。术后规范系统的康复锻炼必不可少，目前认为，股四头肌的功能锻炼是基础，对于髌股关节炎的手术治疗还未达到共识，还待进一步研究。

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310053浙江中医药大学（邵伟薇）

311200杭州市萧山区第一人民医院（毕大卫）