氟斑牙漂白的研究进展*

刘秀菊 甘 抗 刘 红

氟斑牙是一种地方性慢性氟中毒早期较常见的症状，又称氟牙症或者斑釉，不仅在我国某些地区流行，而且在世界各地均有报告。氟斑牙的分类和诊断标准有多种：Dean 分类法、TF 分类法和Smith 分类法等。其中，Smith 分类法在临床研究中较为常用。Smith 分类法将氟斑牙分为白垩型、变色型和缺损型3 型。牙面失去正常光泽，并出现不透明的斑块时诊断为白垩型，称为轻度；牙面出现黄色、黄褐色或棕褐色时诊断为变色型，称为中度；除上述着色改变外，牙面出现浅窝、凹状缺损时诊断为缺损型，称为重度[1]。氟中毒严重的患者同时还会患有氟骨症，严重影响到人类的健康，应引起高度的重视。

1. 氟斑牙的漂白治疗

临床上关于氟斑牙漂白治疗的方法有很多种：家庭漂白、诊室漂白、辅助光源的诊室漂白、诊室漂白结合祛氟剂、釉质微磨损结合诊室漂白、Mclness 漂白术等。

1.1 家庭漂白 当前牙齿漂白系统主要使用过氧化氢或过氧化脲作为漂白剂，治疗时间短、安全、舒适，是氟斑牙漂白的重要选择。家庭漂白主要是通过以过氧化氢或过氧化脲为主要成分的氧化还原方法进行漂白。1989 年美国学者Haywood和Heymann 首先报道了家庭漂白技术，其作为一种便捷、经济、损伤最少的牙齿漂白方法，在临床上广泛使用。

Loyola-Rodriguez JP 等[2]用过氧化脲凝胶和过氧化氢凝胶分别对氟斑牙进行家庭漂白的研究效果表明：使用10%过氧化脲、20%过氧化脲以及7.5%过氧化氢三种家庭漂白剂时，均取得了良好的漂白效果；10%过氧化脲和20%过氧化脲在氟斑牙漂白效果上无统计学差异；过氧化脲较过氧化氢氟斑牙漂白率更高，具有统计学差异。Zhang H等[3]将24 例氟斑牙患者的108 颗着色氟斑牙按着色深浅分为轻、中、重3 组后，用家用过氧化脲凝胶对其进行家庭漂白治疗，对治疗前后的患牙进行比色，计算漂白效率，评判牙齿敏感度，进行统计学分析。结果显示：轻度氟斑牙漂白率达100%，中重度氟斑牙有效率分别为94.29%和86.21%，3组间无统计学差异。研究结果表明，家用过氧化脲凝胶治疗氟斑牙的着色斑效果显著，并具有一定的安全性和稳定性。

1.2 诊室漂白 诊室漂白使用的是高浓度的漂白剂，能有效的去除单个牙齿表面或特定区域的着色，特别是针对某些类型的氟斑牙，有良好的疗效，使患者有极大的满意度。而且，牙医能完全控制整个治疗过程，当患者有不适时可随时停止治疗，安全性较高[4]。诊室漂白常选择高浓度的过氧化氢作为漂白剂，也可以用辅助光源、祛氟剂和釉质微磨损术等增强漂白效果。

1.2.1 辅助光源的诊室漂白 为增加漂白效果，人们常在诊室漂白时用冷光或激光等辅助光源催化。辅助光源能促使漂白剂在短时间内透过牙釉质和牙本质小管，与沉积在牙齿表面和深层的色素产生氧化还原作用，从而漂白牙齿。漂白剂的主要成分是过氧化氢和直径在20nm 之内的过氧化矽，再加以其他特殊的漂白成分，使漂白后的牙齿有光泽。Alqahtani MQ[4]学者指出，诊室漂白使用的不同类型光固化灯光：等离子弧灯，卤素固化灯，氙-卤素光固化灯，二极管激光器以及金属卤化物灯均可以用来激活漂白凝胶，加速漂白过程。

陈晶晶[5]研究发现，不同类型着色牙冷光漂白时，冷光源每次照射10min，氟斑牙照射两次就能取得理想的效果；而对于四环素牙的最佳照射时间为三到四次。不同着色牙治疗时间上的差异性是由于产生着色的机制不同。氟斑牙的着色层在牙釉质浅层，比较表浅，所以漂白效果明显且快速；四环素牙着色层在牙本质，漂白所需时间较长，且效果不是很明显。栗洪师等[6]通过研究发现冷光漂白对氟斑牙具有较好的漂白效果。

He LB[7]学者为探讨诊室漂白过程中光对牙齿漂白的作用以及牙齿敏感的影响，将11 项研究通过系统回馈和Meta 分析后指出，与无光系统相比，光控系统在低浓度(15%-20%)过氧化氢的使用下产生的漂白效果好。但是，当使用高浓度的过氧化氢时，光控系统和无光系统没有明显的漂白效果或短期漂白效果的差别，并且，光控系统比无光系统产生了更高比例的牙齿敏感症状。故在诊室漂白中，光控系统可能会增加牙齿敏感的发生率。当使用高浓度的过氧化氢时，光可能不会增强漂白的效果。因此，口腔医生应慎重使用光控系统。

1.2.2 结合祛氟剂的诊室漂白 诸多临床实践表明，使用冷光进行牙齿漂白具有良好的临床疗效和安全性，但是对于中重度氟斑牙的漂白效果却不佳，祛氟剂的问世弥补了该弊端。祛氟剂中的主要成分是盐酸，它能将釉质的着色部分以及釉质表层同时除去。高洁等[8]针对冷光诊室漂白联合祛氟剂对氟斑牙的疗效做了一系列的研究和临床实践。

45 例氟斑牙患者分组对比实验结果显示：冷光漂白联合祛氟剂组显效率为86.67%，冷光漂白组显效率为40%，家庭漂白组为33.33%。结果表明冷光漂白联合祛氟剂对氟斑牙的漂白具有很显著地疗效。王孟博等[9]选择20 例氟斑牙患者进行祛氟剂漂白治疗和冷光漂白联合祛氟剂治疗的对比研究发现，祛氟剂组与冷光漂白联合祛氟剂组的脱色显效率有显著性的差异(χ2=4.556，P＜0.05)。祛氟剂对着色型氟斑牙有较好漂白效果且无明显敏感症状，但冷光漂白联合祛氟剂的疗效更加显著。

1.2.3 结合釉质微磨损术的诊室漂白 釉质微磨损技术是在牙齿漂白前，先酸蚀患牙，再用橡皮杯蘸取浮石粉加压打磨酸蚀的牙面，去除釉质着色的部分，在不造成大量牙齿结构性损失的前提下，保持牙面的光泽度和光滑度，从而改善牙齿的外观。釉质微磨损术可以与辅助光源的诊室漂白术以及结合祛氟剂的诊室漂白术联合，增加氟斑牙漂白疗效的稳定性，增强漂白效果。Bertassoni LE等[10]采用釉质微磨损术联合35%过氧化氢诊室漂白对氟斑牙进行漂白取得了显著地疗效。郑幼洋[11]教授为了评价冷光漂白结合微磨损术漂白氟斑牙疗效的安全性和有效性，选择了28 例氟斑牙患者行微磨损联合诊室漂白治疗，取得了显著的疗效，成功率高达96.4%。由此可见，冷光漂白结合微磨损术治疗氟斑牙具有良好的效果，能够长时间的维持漂白效果，在氟斑牙患者的临床治疗中应得到良好的应用。

1.3 Mclness 漂白技术 随着漂白技术的发展，新的氟斑牙漂白技术不断问世。其中，Mclnnes 漂白技术受到越来越多的关注。Mclnnes漂白方案主要包括：5 份30%的过氧化氢，5 份36%的盐酸和一份麻醉乙醚/ 酒精以及光控系统。Parinitha M S[12]通过对10 名氟斑牙患者使用Mclnnes 漂白方案治疗着色前牙，结果显示10 名患者均取得了很好的漂白效果，牙齿外观得到很大程度的改善且几乎无牙齿敏感症状出现。为了比较Mclnnes 漂白术和釉质微磨损术漂白氟斑牙的疗效，Bharath KP[13]学者对30 名轻中度氟斑牙患者进行研究后发现：采用Mclnnes 漂白技术的牙齿治疗后及半年后的牙齿颜色美白效果优于釉质微磨损技术并且半年后颜色复发的程度很轻微，而采用釉质微磨损技术漂白的牙齿颜色在半年后颜色有较明显的复发，两组牙齿几乎不存在敏感症状。与釉质微磨损技术相比，Mclnnes 漂白技术快速、便捷、价格低廉，疗效性和安全性较高，尤其是治疗严重类型氟斑牙更加有效和微创。然而Mclnnes漂白技术是否较其他漂白技术优越还有待于进一步探究。

2. 术后不良反应及预防

尽管每种漂白技术都能在一定程度上改善氟斑牙的外观，但在治疗中或治疗结束一段时间内，患者可能会出现不同程度的不良反应。

2.1 对牙龈和软组织的不良影响 诊室漂白(30%-35%过氧化氢)很容易灼烧牙龈或口腔软组织，使软组织变白。因此，在漂白时，用橡皮障或其他措施保护软组织尤为重要。此外，家庭漂白也会使软组织受到刺激，这种刺激很可能是由于不合适的牙托造成的，而非漂白剂本身的因素[4]。

2.2 对牙齿结构的不良影响 牙齿漂白技术对氟斑牙牙釉质和牙本质及其物理性质的影响现在仍存在争议。许多文献研究漂白对氟斑牙釉质形态和表面纹理形态的改变发现，漂白后的牙齿釉质表面变得更加不规则，表面沟槽加深，孔隙度增加，釉质脱矿，蛋白质浓度减少，有机基质降解，钙和磷酸盐的比例减少，从而支持了漂白剂化学活性成分可能诱发人类牙釉质结构的改变的假说[14]。Mohammed Q[4]研究发现，将非结晶的钙磷酸盐(ACP)加入到牙齿美白产品中，通过补充釉质矿质来降低釉质的脱矿。此外，低PH 值的诊室漂白剂能在体外条件下诱导牙釉质表面结构的改变，但存在于人口腔中的唾液能消除低PH 值造成的牙釉质脱矿化的影响[15]。Engle K[16]通过使用含有10%过氧化脲的家庭漂白剂漂白牙齿发现，此漂白剂可能会降低氟斑牙牙本质的抗磨损性和酸蚀性。上述研究是漂白剂对健康牙牙齿结构的影响，而其对氟斑牙牙齿结构的影响有待于进一步的研究。

2.3 牙齿敏感 牙齿敏感是氟斑牙漂白最常见的不良反应[17]。敏感症状可能是由于氟斑牙釉质微磨损时产生的温度刺激和漂白剂的化学刺激造成的。漂白剂可能会激惹牙髓，从而造成可复性的牙髓炎[18]。牙本质脱敏剂的使用会大大降低牙本质敏感的发生。潘鸣镝[17]通过研究得出，脱敏剂能促使牙本质小管内的蛋白质沉淀，从而在牙本质小管内形成“树脂突”样的结构，达到封闭牙本质小管口的效果，减少或避免牙本质小管内的液体流动，从而能有效治疗牙本质过敏症。Reis A[20]通过对比实验发现，牙本质脱敏剂的使用在不影响漂白效果的前提下，能在很大程度上降低牙齿敏感的强度，甚至治疗24 小时后的牙齿，基本不出现敏感症状。此外，若将钙磷酸盐加入到漂白产品中，能显著地降低漂白治疗后的牙本质敏感发生率[4]。

3. 展望

氟斑牙漂白的方法多种多样，若想取得良好的漂白效果，应根据患牙的具体类型选择适合的治疗方案，在达到理想的漂白效果的前提下，尽可能地减少不良反应。随着口腔设备和技术的不断更新和进步，在可预见的未来，更加优良的治疗方案会应用于氟斑牙漂白。

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