老年人口腔急症治疗的风险评估及预防措施

王津惠 张 伟 冯永强 赵忱光

随着我国老龄化社会的到来，老年人对口腔疾病的治疗和健康的要求在不断提高[1]。然而，由于生理、心理和社会的因素，老年人发生口腔疾病后的及时就医程度远不如儿童和中青年年龄组，而往往将疾病延误成急症后由家属陪伴夜间急诊就医。而老年人由于各器官的老化和功能的衰退，加之存在着不同程度的心脑血管、代谢性基础疾病，在进行口腔急症的治疗时存在着不同程度的医疗风险。因此，对老年口腔急症患者治疗前进行医疗风险评估是必要的，治疗中只有采取有效的预防措施才能确保老年口腔病患者的医疗安全。国内曾有文献对老年口腔病患者门诊治疗术前评估进行过探讨[2]，而对老年口腔急症患者的术前风险评估及预防措施的文献尚未见报道。本文对近3 年来我院急诊科就诊的864 例老年口腔急症患者治疗前进行了科学的医疗风险评估，采用心电监护、呼吸道监护以及心理干预等预防措施，有效的规避了医疗风险，取得了良好的治疗效果。

1. 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例选自2012 年2 月-2015 年2 月来天津市口腔医院急诊科就诊的口腔急症患者864 例，其中男性542 例，女性322 例；年龄65-86 岁，平均年龄72.54 岁。本组病例中，无基础性疾病者126 例(14.58%)；有高血压心血管病史者268 例(31.02%)；脑血管病史260 例(30.09%)；糖尿病史210 例(24.31%)。本组病例中有两种以上基础疾病者401 例，占有基础疾病738例的54.34%。

1.2 研究方法 通过对来我院急诊科就诊的864 例老年人口腔急症患者随机分成两组，其中未实施风险评估432 例；实施风险评估432 例。按性别、年龄、就诊时间、基础健康、口腔急症病种、治疗方法、治疗中、治疗后是否出现严重危象进行分项登记，进行回顾性研究。根据两组病例中出现的医疗风险而采取的措施，以及治疗前进行风险评估后制定出针对研究对象可能出现的医疗风险进行评估，制定出预防医疗风险的措施，根据具体措施应用到每一名患者的治疗中，确保老年口腔急症患者的医疗安全。

2. 结果

2.1 病种分布 本组864 例病例中，急性牙痛384 例(44.45%)，其中急性牙髓炎268 例，病程3-8hr；急性根尖炎116 例，病程8-48hr。牙源性蜂窝组织炎230 例(26.62%)，其中颊间隙感染98 例，眶下间隙感染72 例，嚼肌间隙感染36 例，颌下间隙感染21 例，多间隙感染3 例；颌面部创伤152 例(17.59%)，其中软组织损伤106 例，硬组织损伤46 例(牙及牙槽骨损伤32 例，下颌骨骨折11 例，颧骨骨折3 例)；牙源性出血56 例(6.48%)，其中拔牙后出血42 例，顽固性牙龈渗血12 例；复发性颞下颌关节脱臼42 例(4.86%)。

2.2 两组患者的医疗风险统计结果 通过回顾性研究结果发现在未实施医疗风险评估组，患者因既往心脏病史引发术中、术后出现心律失常36例；因既往高血压病引发严重出血58 例；因既往糖尿病史继发感染86 例。实施医疗风险评估组通过采用预防措施，未发生严重的医疗风险。

2.3 预防措施 治疗前、中、后采用心电监护367 例，占42.48%；呼吸道监护184 例，占21.30%；治疗全程心理干预658 例，占76.16%。实施治疗后1hr 观察668 例，占本组病例的77.31%；术前、术后实施健康宣教864 例，占本组病例的100%。通过治疗前风险评估和治疗中实施预防措施，本组病例均未发生严重的并发症，确保患者的生命安全。

3. 讨论

3.1 老年人口腔急症的特点 老年人随着年龄的增长和器官的老化，口腔疾病成为影响生活和健康的常见疾病[4]。主要病症为急性牙痛、牙源性蜂窝组织炎、颌面部创伤、牙源性出血、颞下颌关节脱臼。由于年龄和基础健康以及合并其他系统的疾病而长期服药病史的影响，老年人口腔疾病的疗程和转归不像其他年龄组那样规律。同时心理和生理上的原因使他们对口腔急症治疗的耐受性明显降低。突出表现为就医主动性差，恐惧治疗带来的痛苦；担心疾病的转归危及生命安全；厌烦多次的复诊以及顾虑医疗费用的不足等。基于上述特点，在老年人口腔急症的治疗过程中容易突发心肌梗塞、脑血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、顽固性口腔出血、颞下颌关节脱臼等严重的并发症。因此对老年人口腔急症术前医疗风险的评估与预防措施的实施是确保医疗安全的关键[3]。

3.2 治疗中存在的风险 (1)无陪伴老年口腔急症患者的风险：由于老年人行动不便，记忆力差，就诊时对所发生的病情不能详细的描述，对医生的治疗方案和病情转归不能充分的理解及合作。在就医流程上由于无人照顾易发生跌倒损伤，治疗后无人陪护观察，健康宣教的依从性差，不能有效的配合治疗。(2)人体衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改变，特别是老年人伴有的心血管疾病、中枢神经系统疾病和糖尿病等[3]，由于基础疾病的存在会导致患者的免疫力低下，治疗时会因恐惧感而引发血压增高和心率加快，增大了发生心肌梗塞、脑血管意外的可能性。(3)长期服用抗凝药物的老年患者可加剧颌面外伤治疗中的出血控制难度。长期糖尿病患者可加重颌面部炎症的发展，治疗时应延长抗炎的治疗时间[4]。(4)老年人由于神经系统的退变而使吞咽功能较其他年龄组均有所下降，在口腔急症治疗时应注意防止患者发生误吸，导致呼吸道梗阻而危及生命[5]。(5)对于老年习惯性脱臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齿的松动，治疗时有发生颌骨骨折的风险，关节复位过程中松动牙齿的脱落易发生误吸，阻塞呼吸道而危及生命[6]。

3.3 治疗风险的评估方法 医护人员首先要详细了解患者全身疾病史，以及当前的具体病情及心理、精神状态，进行综合评估。针对每一个患者找出现存和潜在的隐患风险。对急性牙痛的患者要作好鉴别诊断，特别是与三叉神经痛的鉴别，老年人牙髓炎的定位难度较大，要反复进行冷热试验，确定好牙位后方可治疗，治疗中应选用对心脏有保护作用的利多卡因，以避免刺激心脏；对急性牙源性蜂窝组织炎症应做血液的生化检验，评估好是否伴有全身的菌血症或败血症。对已形成脓肿的病例应尽早行脓肿切开术。静脉应用抗菌素时应做好药敏试验，采用卧位输液，并随时进行观察。对于颌面部创伤患者应严格控制出血，做好生命体征的监测，检查是否伴有其它部位的合并伤。软组织损伤应及时进行清创缝合，对骨折患者及时控制出血后收住院治疗。

通过医患沟通了解患者对所患疾病的理解，就诊的流程以及对疾病转归的期望和信心，避免因对治疗产生的紧张、畏惧感而引发的全身不良反应。对无陪伴的老年患者医护人员必须与其家属取得联系，情况允许下等待家属到来后再实施治疗。对情况不允许家属到院的患者，也应通过电话告知家属治疗的内容及风险，以取得患者和家属的知情和理解。

3.4 预防措施的实施 (1)采用心电监护仪对患有心脑血管的老年患者在治疗前、中、后实施心电监护，随时监控患者的生命体征变化。(2)对于颌面部创伤、颌面部间隙感染以及牙源性出血的患者应做好呼吸道监护，根据老年人吞咽反射不灵敏的特点，治疗时应做到医护配合“四手操作”，随时吸净口腔内的过滤水、唾液、血液、脓液，避免患者发生误吸危及生命[7]。(3)由于老年人心理状况的脆弱和基础疾病的存在，治疗中宜选用盐酸利多卡因进行麻醉，这样可以减少对患者心脑血管的刺激。严格掌握无菌、无痛、无伤害的理念，在整个治疗过程中做到微创。(4)对于糖尿病患者应做好治疗前后的血糖监测，尽量减少治疗给患者带来的损伤[4]。对于存在基础疾病的患者，在治疗口腔疾病的同时要做好相关疾病的治疗。(5)在对老年口腔急症患者的治疗中，做好心理干预和健康宣教对降低医疗风险是非常必要的。由于老年人的心理脆弱和对治疗的恐惧感，非常需要医护人员的心理诱导和人文关怀，并且应贯穿于治疗的全过程[8]。健康宣教不仅要针对患者本人，同时也要使患者的陪伴知晓，以帮助、督促患者完成宣教的内容，确保整体医疗方案实施。

[1] 刘洪臣. 老年口腔医学进展[J]. 中华老年口腔医学杂志，2003，1(1)：2-4

[2] 程传花，李 青，逯 凯，等. 老年患者口腔门诊治疗术前评估与干预措施探讨[J]. 中国卫生产业杂志，2011，9(31)：26-27

[3] 刘 斯，赵建勋，印建中，等. 60 岁以上高龄患者急诊手术的风险评估[J].中国现代医学杂志，2012，24(28)：106-110

[4] 李建成，郑健鸿，何孔炎. 口腔颌面部蜂窝织炎合并糖尿病的治疗体会[J].口腔医学研究，2010，28(3)：447-448

[5] 时海波，程英升，殷善开. 老年吞咽障碍的临床研究进展[J].实用老年医学，2008，23(2)：42-44

[6] 谭秀峰，王津惠，张林朴，等. 老年人颞下颌关节脱位的病因分析及预防[J]. 中华老年口腔医学杂志， 2008，6(3)：136-137，175

[7] 王津惠，王永秀，刘懋卿. 呼吸道监护在颌面创伤救治中的作用探讨[J].现代口腔医学杂志，2005，19(6)：659

[8] 程君卫，杨秋珍，张 冬. 心理诱导与无痛操作对老年患者安全拔牙的作用探讨[J]. 中华老年口腔医学杂志，2003，1(4)：211-212