肿瘤患者化疗期间IV度骨髓抑制致院内感染的护理

常 瑞 张惠敏

在化疗药物的不良反应中，骨髓抑制属于程度较重且最为常见的剂量限制性毒性反应，临床主要表现为白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NEU）及血小板（platelet，PLT）等血常规指标的显著下降［1］。骨髓抑制的发生，除可引起造血系统障碍以外，患者免疫力、应激能力等也随之下降，其中IV度骨髓抑制较易引起感染事件［2］。骨髓抑制所致感染的出现，轻则影响患者的化疗进程，重则可诱发多种严重的合并症甚至危及生命，对患者临床治疗和医疗经济费用均产生严重的负面影响。我院2010年1月－2014年2月恶性肿瘤出院患者总数6 000例次，经全方位的干预，其中仅70例IV度骨髓抑制患者发生院内感染现象，经临床护理干预后，感染患者的病情得到有效控制且再感染率明显下降。

1 临床资料

分析我院肿瘤科2010年1月－2014年2月收治的6 000例次肿瘤患者的临床诊治资料，将其中70例化疗所致IV度骨髓抑制且发生院内感染的患者作为研究对象，对预防化疗后骨髓抑制所致院内感染的护理经验进行总结分析。纳入标准［3］：①整个化疗过程均在我院完成，化疗前无肝、肾功能异常及血常规指标异常、造血功能异常等；②化疗前患者无感染性疾病，在我院化疗期间发生感染均为首次；③入院时无免疫功能障碍，无未愈合外伤等感染危险因素；④所有患者或其家属均在知情同意的情况下接受化疗及相关治疗方案，本次研究所涉及内容符合我院医学伦理委员会的相关规定，无侵犯隐私或违背医学伦理内容。70例患者，男性27例，女性43例，年龄31～75岁，平均年龄（54.37±8.64）岁，首次入院化疗64例，再次化疗6例。其中，乳腺癌23例，宫颈癌2例，食管癌17例，胃癌12例，绒毛膜癌2例，淋巴癌9例，鼻咽癌3例，肺癌2例。70例患者经抗感染、提升白细胞治疗及全面的护理后，66例患者的感染症状10d内消除，2例肺部感染患者症状分别于13d和15d时消除，1例感染并发休克而死于循环衰竭，1例肛周感染伴便血于护理10d时症状消除。33例患者的 WBC、PLT 15d恢复正常，24例患者的 WBC、PLT 1周恢复正常，13例患者的WBC、PLT 10d恢复正常。

2 护理

2.1 骨髓抑制和感染的护理

70例患者均于化疗后1周左右出现明显的骨髓抑制症状并伴有感染。临床症状主要表现为发烧、呼吸道感染、口腔溃疡等症状，且外周血内白细胞、粒细胞等较化疗前显著下降。针对骨髓抑制和感染的临床特点，采取以下措施。①提升白细胞治疗。当患者 WBC≤1×109／L、PLT≤25×109／L及NEU≤0.5×109／L时遵医嘱给予血小板和集落刺激因子。②控制感染。患者多以口腔内感染、呼吸道感染及肛周感染为主，依据患者的程度给予临床剂量的地塞米松或其他抗感染药物治疗。若患者感染控制效果不理想，则需经痰培养、粪便培养或咽拭子试验探明致病病原菌，依据培养结果采取针对性治疗。③口腔溃疡及咽喉肿痛的治疗。患者出现口腔或咽喉感染相关症状时，给予康复新液漱口（10 mL／次，3次／d，含漱后吞服或吐出）或双氧水等进行清洁性治疗，必要时需配合抗生素、维生素等进行外用治疗。④控制发热。遵医嘱给予适量激素、氨基比林或消炎痛栓治疗，同时配合物理降温。

2.2 辅助干预和预防护理

2.2.1 加强病区的基础护理

在化疗所致的感染事件的诸多发病诱因中，除患者免疫力低下这一主体因素以外，外界环境的洁净程度也是导致患者诱发感染的关键。每天早晚均需对病房进行充分的通风和透光，以保证病房内空气新鲜、流通良好。每日早晚分别对病房进行紫外线消毒1次，室内的桌椅、门窗用0.1%的含氯消毒液进行擦拭消毒，病区走廊、过道地面使用0.1%的含氯消毒液进行消毒。尽量避免外来人员频繁出入病区，患者家属或探视人员进入病区时需戴帽子、口罩，以减少人员流动所致的外源性感染的机会。医护人员进入病房或为患者进行治疗时，需行手部清洁、佩戴帽子和口罩，并严格实施无菌操作，尽量避免医源性感染。

2.2.2 严密监测病情

患者一旦发生院内感染，除积极给予提升白细胞和抗感染治疗外，需对患者每日监测1次血常规，主要监测患者的白细胞和粒细胞水平，当白细胞水平＞2.0×109／L时且感染症状消除后，可降低患者的保护性隔离级别。以后每2天监测1次血常规，直至血象指标恢复至正常数值。生命体征以体温、心率、血压为重点监测对象，炎性症状则以口腔黏膜炎性反应、呼吸道症状及泌尿系统症状等为主要监测对象。观察患者的口腔内是否存在溃疡、白斑、充血或出血，每日询问患者是否有呼吸不适、咳嗽、咽痛、牙龈出血症状，若发现立即采取对症护理。

2.2.3 皮肤和黏膜的护理

肿瘤患者化疗期间，免疫力的抑制常可导致患者的口腔黏膜、肛周黏膜及呼吸道黏膜等的自洁能力和防御能力下降，较易诱发黏膜或皮肤感染，其中口腔内感染和肛周感染的发生率最高。在此期间，嘱咐患者保持皮肤清洁、避免接触对皮肤具有刺激性的物质，若皮肤出现红斑、皮肤压伤或外伤所致创面时应及时通知护理人员予以处置，勿自行处理或用手抓挠。出现口腔黏膜症状的患者，给予氟康唑、康复新及西瓜霜进行对症治疗，嘱咐患者每日用淡盐水漱口、用软毛刷刷牙。肛周感染主要表现为肛周充血、破损后所引起的继发性感染，嘱患者便后坚持使用1∶5 000的高锰酸钾坐浴或用大量温热的清水进行洁净处理。在日常预防性护理中，除采取上述措施以外，还需做到：①嘱咐患者勤换洗衣物、勿大量使用化妆品，尽量保持皮肤干爽、洁净；②为患者及时更换床单、被褥，保持床铺洁净、干燥，避免患者出现皮疹、过敏。

2.2.4 合理使用静脉通道，避免器械侵入感染

为保证化疗药物的充分吸收和快速起效，静脉给药是化疗最常用的途径。合理使用静脉通道不仅可降低对患者静脉的伤害，同时也有助于降低侵入性损伤所致感染的风险。静脉穿刺时，应综合考虑患者的年龄、体质等个体情况有计划地选择静脉，以四肢远端为首选部位，尽量不选用关节、神经及韧带等处的血管，穿刺时需做到“快、准、稳”，不在同一部位反复穿刺。对于使用留置针的患者，每日均需对针的固定情况和洁净情况进行2～3次的检查，一旦发现异常立即处理。静脉输注药物期间，若穿刺部位出现疼痛、肿胀，应立即停药并更换注射部位，对于出血或肿胀部位行利多卡因＋地塞米松封闭，同时给予冰敷。药物静脉输注完毕后，需用棉球按压穿刺点3～5min，给予适当的热敷或按摩，以保障穿刺部位血液循环良好，防止局部肿痛、血液循环障碍的发生。对于接受深静脉置管的患者，静脉输注期间应密切观察渗液、漏液及红肿的发生，每周更换敷料和肝素帽1次，严格遵守无菌操作流程。除化疗给药时静脉穿刺所带来的侵入性感染风险以外，每日的指尖血采集、静脉血采集等操作均是外源性感染风险的重要来源。因此，在对患者进行静脉穿刺、血样采集时，应密切观察穿刺点的出血、红肿情况，所有器械应实施严格灭菌处理，以有效防止器械侵入损伤后导致的感染。

2.2.5 饮食及日常生活护理

肿瘤作为慢性消耗性疾病，长期的病痛折磨使患者处于较为严重的营养不良状态，患者的应激能力大幅下降。鉴于化疗期间免疫力下降、骨髓抑制症状的产生，患者进食应以高蛋白、高热量的清淡饮食为主。对于有口腔黏膜反应、胃肠道症状及皮肤感染的患者，忌生冷、辛辣和刺激性食物，进食温热的半流质或流质食物最佳，可有助于消化和吸收。此外，嘱咐患者每日至少饮用2 500mL以上的白开水，多吃碱性水果，以促进尿液的碱化和加速药物及代谢物从体内的排出。对于已出现口腔溃疡的患者，餐后用淡盐水和清水交替漱口；胃肠道不适的患者则需遵循“少吃多餐”的原则；对于胃肠道症状严重或因口腔黏膜反应导致进食困难的患者需行静脉营养支持。餐前、餐后餐具均用洗必泰或84消毒液进行浸泡消毒，就餐前患者需用肥皂水或1∶5 000醋酸洗必泰进行双手洁净处理，以减少病菌由口进入体内的风险。除此之外，患者至少保证8h以上的睡眠，骨髓抑制期卧床休息、尽量减少不必要的活动，注意及时添减衣物，防止再次感冒和发热。

2.2.6 心理护理

肿瘤作为全球范围内死亡率较高的疾病，多数患者自确诊之日起即表现为抑郁、焦虑甚至恐惧的不良情绪，肿瘤患者自杀行为也是不良情绪导致的最严重后果。不良的心理状况，不仅会逐渐加重肿瘤患者内心的恐惧、焦虑和抑郁情绪，对患者病情的恢复和治疗的顺应性也可产生严重的影响。患者在化疗期间，骨髓抑制尤其是IV度骨髓抑制的出现，其引起的众多继发性不良事件无疑会增加患者的恐惧感，为防止不良情绪影响患者的治疗进程和康复情况，在化疗期间给予患者全面的心理护理尤为重要。①化疗前为患者仔细讲解化疗的必要性和潜在风险，并以完成化疗疗程的患者为例向其展示化疗安全性、有效性的一面，以尽量消除患者对化疗的恐惧，使其配合治疗。②化疗期间，患者家属应陪伴在患者左右，多与其聊天或谈一些患者较为感兴趣的话题。对于年轻患者，可鼓励其听一些自己喜欢的音乐以缓解内心的紧张和恐惧。③密切关注患者的表情变化及情绪，一旦发现患者有不安、焦虑等情绪，应及时与之沟通，通过心理安抚和语言沟通缓解其不良情绪。④对于化疗后出现骨髓抑制或继发性不良事件的患者，对其不良情绪保持充分的理解，告知化疗所致不良反应产生的必然性及可治疗性，并嘱咐患者家属多给予鼓励性的交流，让患者树立起战胜疾病的信心，以方便配合后续的治疗。⑤以和蔼的态度与患者沟通，让患者逐渐从医院病房的冰冷感和恐惧感中解脱出来。

3 小结

骨髓抑制作为化疗期间较为常见的严重不良反应，临床主要表现为 WBC、NEU及PLT水平的显著下降［4］。骨髓抑制的持续可诱导患者自身免疫力下降，进而导致感染事件、黏膜反应出现，轻则影响患者对化疗的顺应性和生命质量，重则可危及其生命。在骨髓抑制的临床治疗方面，国内外均主张对症治疗配合全面的临床护理，如隔离性保护、营养支持、心理干预等［5］。院内感染作为骨髓抑制所诱导的继发性事件，是导致患者出现器官功能衰竭和死亡的重要原因。因此，骨髓抑制期间降低院内感染的发生率尤为重要。

近年来，我院针对骨髓抑制所致院内感染进行了预防护理，大部分患者的骨髓抑制和感染症状得到了解除且在后续的化疗中未再发生严重的类似事件。白细胞和粒细胞下降、侵入性操作、不严格无菌操作及患者自身不良情绪等均是院内感染的独立危险因素［6］。针对化疗所致骨髓抑制及院内感染发生的原因，进行了涵盖日常护理、隔离护理、对症治疗及心理干预的系统化护理，在降低院内感染事件发生率、改善感染症状及骨髓抑制症状方面均表现出了显著的临床疗效［7－8］。对70例IV度骨髓抑制伴院内感染患者进行系统的临床护理后，仅1例患者于护理期间死亡，其余69例均顺利消除骨髓抑制和感染症状。在此后的后续治疗期间，全面的预防性护理及心理干预措施的实施，使69例患者再次发生骨髓抑制的程度有所减轻且院内感染事件的发生率有所下降。值得指出的是，心理护理作为近年来临床护理提倡的人文护理的重要内容，在改善肿瘤患者不良心理、提高其对治疗的顺应性及加速患者康复方面有着不可或缺的临床意义。积极的心理干预可明显提高患者对治疗的顺应性及降低化疗期间并发症的发生率及严重程度［9］。心理护理、隔离护理及对症治疗等是降低患者骨髓抑制程度和院内感染发生率的主要护理路径［10］。肿瘤患者化疗期间全面、系统的护理措施是患者顺利度过骨髓抑制期的重要保证，也是降低院内感染、器官损伤等严重不良事件发生率的主要措施。

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