新生儿硬膜外血肿钻孔引流术

卢洪流 何子骏 杨常栓

新生儿硬膜外血肿钻孔引流术

卢洪流1何子骏1杨常栓2

一般资料：患儿女性，年龄5 d。患儿母亲产前10 min诉小便憋涨感，欲排尿，自行去厕所，在厕所旁站立时新生儿急产娩出，坠地。出生后患儿一般情况可，无烦躁不安，无抽搐及呕吐。行头颅MR检查发现硬膜外血肿及头皮下血肿，为进一步治疗转来北京军区总医院附属八一脑科医院。

入院查体：体重2 650 g，精神反应可，刺激后哭声响亮。头颅右顶部可触及约7 cm×8 cm肿物，边界清，波动感阳性。前囟约1.5 cm×1.5 cm，张力中等。双瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏。胸腹部检查未见明显异常，脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，肌力对称，肌张力正常。新生儿吸吮、觅食、握持、拥抱反射正常引出。

头颅MR显示：右颞顶部硬膜外巨大凸透镜形信号影，边界清楚，T1呈等信号及稍高信号混杂，T2呈低信号。同侧脑组织明显受压、侧脑室变小、中线向对侧移位约0.7 cm。

手术经过：首先进行气管插管全身麻醉、深静脉置管。随后患者左侧卧位，碘伏消毒、铺单。根据头皮血肿位置，在右侧颞顶部靠后作直切口长约2.5 cm，切开头皮全层，即见大量暗红色陈旧血性液体流出，缓慢吸除，量约60 ml。乳突牵开器牵开皮肤，剥离骨膜，颅骨以磨钻钻孔一枚直径约6 mm，见硬膜外血肿大部分呈暗红色液性，可自行流出，量约15 ml。将引流管置入骨孔，以温盐水向各个方向冲洗至流出液体清亮。观察硬膜搏动良好，硬膜上可见少量血凝块未强行吸除。查无活动性出血，留置硬膜外引流管，头皮另戳孔引出。可吸收缝线逐层缝合头皮(术毕)。

术后复查头颅CT血肿清除满意。术后48 h引流量共约20 ml，予以拔除引流管，10 d后出院。

讨论新生儿硬膜与颅骨在颅缝处结合紧密，且颅骨内表面比较光滑，脑膜血管弹性较大，不像成人走行在较深的血管沟内(如硬脑膜中动脉沟)，故硬膜外血肿比较少见。出血来源于脑膜静脉、静脉窦等的比例较成年人为多。

新生儿硬膜外血肿的临床表现与成人不同。由于新生儿脑外间隙较成人宽，囟门及颅缝未闭合，脑组织顺应性较好等因素，新生儿即使出现巨大的颅内血肿也可表现正常，或仅有轻度神经系统损害表现。但是如果血肿继续扩大超过临界值，病情可能急剧变化而迅速出现呼吸衰竭。

由于GCS依靠睁眼、言语、运动三项评判患者的意识状态，因此在儿童并不适用。5岁以下的患者GCS已经不准确，在6月以下的正常婴儿GCS最高也只能评9分。

手术适应证：硬膜外血肿巨大，压迫脑组织、同侧侧脑室受压变小，中线移位，达到手术标准。头皮下血肿巨大，如完全由患儿自行吸收可能导致严重的病理性黄疸。清除血肿能减少病理性黄疸的程度及时间，同时改善头部外形。

手术方式的选择：新生儿体重轻，全身血容量极小，因此手术操作应尽量简单，并严格注意止血。本例患者伤后至手术已经5 d，估计血肿已经液化，故选择钻孔引流手术。在切口设计时接近血肿后缘，并预留骨瓣开颅的马蹄形切口线。一旦术中引流血肿不满意可以延长切口转为骨瓣开颅。本例术中引流满意，未行开颅手术。如果是急性期的硬膜外血肿，血肿多呈固态，倾向于选择开颅手术。

术中注意新生儿保暖：全程监测患者体温，手术床上铺有可调温的温毯，身体用棉垫覆盖。术中冲洗用水一定要用温水。输血输液时也要注意加温问题。新生儿颅骨厚度仅1 mm左右，常规颅钻已不适用。采用磨钻磨出骨孔，骨孔大小比引流管稍大，以便于冲洗。新生儿头皮虽薄，仍应分两层缝合。本例帽状腱膜作间断缝合，皮肤作皮内缝合。均采用无损伤可吸收缝线，以减少疤痕。并免除拆线对患儿的打扰。

2015-02-07)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.018

100700，北京军区总医院附属八一脑科医院1；北京军区总医院附属八一儿童医院2

卢洪流，Email：luhongliu@126.com

卢洪流,何子骏,杨常栓.新生儿硬膜外血肿钻孔引流术[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(2)：126.