上肢静脉淋巴管搭桥治疗乳腺癌术后淋巴水肿的最新进展

上肢静脉淋巴管搭桥治疗乳腺癌术后淋巴水肿的最新进展

张雪 陈茹 综述 曹谊林 穆兰花 审校

上肢静脉淋巴管搭桥是一种从生理上解决乳腺癌术后淋巴水肿的手段，其发展依赖于超显微技术以及淋巴显像技术的提高。在此对上肢静脉淋巴管搭桥的发展和理论基础进行综述，并且从淋巴水肿程度的评定、微静脉淋巴管定位及吻合，这三个制约该技术发展的关键方面介绍和展望了新取得的进展。

上肢淋巴水肿静脉淋巴管搭桥评定定位吻合

随着乳腺癌诊断及治疗方法的发展，乳腺癌患者术后生存期延长，因此术后的生存质量问题也日趋受到关注。乳腺癌术后上肢淋巴水肿使患者上肢变形、沉重，导致反复感染和功能障碍，严重影响患者的术后生存质量。上肢静脉淋巴管搭桥是一种从生理上解决乳腺癌术后淋巴水肿的手段，其发展依赖于超显微技术和淋巴显像技术的提高，我们对这方面的最新进展进行综述。

1 静脉淋巴管搭桥术的发展及理论基础

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一，乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术后其发病率约为9%～40%[1-6]。近20年来，乳腺癌的手术方式发生了巨大的变化，切除范围较之前大为缩小，并出现了前哨淋巴结活检，希望在保证患者生存率的情况下尽量减少腋窝的损伤，或尝试用淋巴造影技术来保留上肢引流的主要淋巴结。但是，即使是单纯前哨淋巴结活检，上肢淋巴水肿的发病率也达到了4%～10%[5-8]。因此，乳腺癌术后淋巴水肿的治疗一直是无法回避的问题。通常，淋巴水肿的治疗方法分为保守治疗和外科治疗。静脉淋巴管搭桥是目前外科治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的重要方法之一，通过将受阻的淋巴管与附近的静脉吻合，从而重建淋巴回流通路。过去通常选择较大的表浅静脉作为吻合后的输出通道[9]，然而由于大静脉的压力较高，术后引流效果逐渐下降，容易出现反流和血栓。于是开始尝试应用皮下淋巴管及其伴行的小静脉作为吻合静脉重建淋巴通路[10-12，16]。皮下末梢淋巴管一般在淋巴水肿时受累程度较轻，更适于用于吻合，并且皮下小静脉较大静脉压力小，吻合后较少出现反流及血栓，因而能使淋巴水肿得到持久改善。该方法中，因吻合的血管、淋巴管直径多在0.3～1 mm，故通常称为微静脉淋巴管搭桥术。Campisi等[13-14]用微静脉淋巴管搭桥术治疗乳腺癌术后淋巴水肿，625名患者术后随访25年，其中83%的患者术后患肢肿胀平均减轻了67%，85%的患者不需再进行保守治疗，并有效降低了患肢蜂窝织炎的发生率。Chang等[15]对20名乳腺癌术后淋巴水肿患者实行了前瞻性微静脉淋巴管搭桥术研究，随访1年的结果显示，95%的患者在术后即自觉症状缓解，65%的患者患侧上肢在术后1年体积缩小35%，但是有3名患者病情反复。可以看出，微静脉淋巴搭桥术对乳腺癌术后上肢淋巴水肿有一定的治疗效果。随着淋巴水肿程度评估方法的更新，淋巴管及伴行静脉定位方法的改进，有望能进一步评估微静脉血管淋巴搭桥术，并制定出标准的手术方案。

2 淋巴水肿程度及术后效果的评定方法

乳腺癌术后淋巴水肿程度的测量方法尚无统一标准，各项研究中的标准不统一，也给乳腺癌术后淋巴水肿的治疗效果研究带来了困难。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要表现为：上肢肿胀、体积变大变粗，严重者伴疼痛、反复发作的淋巴管炎及皮下组织蜂窝织炎。因此，常用的判断淋巴水肿程度的手段包括：上臂不同部位的周长、上臂水体积、计算机成像体积计算法和心理测评等。而近来出现的生物电阻抗光谱分析法（Bioimpedance spectroscopy，BIS）能更加灵敏地探测出上肢细胞外液的聚集情况[17-19]。BIS利用无损害的低压电流测量电阻来评估细胞外液量。测量的基本过程为：在身体的各个部位设置电极，通过测量不同电极间的电压变化计算出L-Dex分数，通过比较术前术后L-Dex分数的变化，对疗效进行定量分析，特别对于部分研究提到的有主观感觉变化，但无臂围及体积变化的患者可进行可靠的疗效评估。另外，BIS可以用于早期发现乳腺癌术后患者的淋巴水肿，为及时治疗提供依据，从而改善疗效[20]。淋巴系闪烁造影术是另外一种广泛应用于上肢淋巴水肿评估的方法，可直观评估手术所建立的通路是否通畅并发挥作用，也可应用于乳腺癌前哨淋巴结的定位、上肢引流淋巴结的定位和术后淋巴水肿的早期诊断。

3 淋巴管及伴行静脉的定位方法

微静脉淋巴搭桥是一种技术含量高、操作复杂的手术，最主要的原因就是难以定位皮下淋巴管，这主要是由于皮下淋巴管管径小，多小于1 mm，并且外观透明，而手术的成功与否主要取决于成功吻合的淋巴管的数量。因此，寻找并定位适合的皮下淋巴管成为影响手术疗效的关键步骤。目前常用的方法有异硫蓝染料和吲哚菁绿淋巴显像。异硫蓝染料是一种廉价的能使淋巴管着色的生物染料[21]，安全有效，且不依赖其他高端的检测仪器，方便且廉价[22]。相比于异硫蓝的染色，吲哚菁绿淋巴显像和液晶静脉定位仪的联合使用，能够准确找到适于吻合的小静脉及淋巴管，有助于缩短手术时间，提高吻合数量，缩小手术切口[23]；但是，配套的摄像设备昂贵。吲哚菁绿淋巴显像技术具有无创性、准确性的特点，有望提高今后上肢静脉淋巴搭桥术有效通道的建立数量。

4 吻合方法进展

微静脉淋巴搭桥术疗效的最关键因素是微静脉淋巴管的吻合数量[24-26]。微静脉一端与淋巴管侧壁的吻合被认为是最有效的吻合，因为这样的吻合使得顺流以及反流的淋巴液都能通过吻合的微静脉引流。但是在微小淋巴管的管壁上开窗非常困难。为了提高端侧吻合的成功率，Takumi等[24]提出了临时性淋巴管扩张下行端侧吻合术，即在行端侧吻合前轻轻夹住淋巴管靠近预定吻合处的位置，按摩远端肢体，使淋巴管充盈，然后用显微手术剪替代针头进行开窗，再缝合。实验结果表明，采用临时性淋巴管扩张端侧吻合术的患者吻合成功率较高，并且术后水肿肢体体积缩小比例亦较高。临时性淋巴管扩张端侧吻合术方法简便有效，但目前仅有应用于下肢淋巴水肿的报道，在上肢微血管淋巴搭桥术中的应用值得期待。

5 手术适应证

目前对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗，首先仍考虑保守治疗，即综合性抗淋巴淤滞疗法（Omprehensive deeongestive therapy，CDT）[28-29]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的外科治疗通常应用于CDT失败的患者，包括CDT无效以及不能良好依从CDT方案的患者。外科治疗的主要指征包括：反复发作的淋巴管炎、蜂窝织炎，患肢体积或重量增大到严重影响患肢的正常功能及形态[30]。近年来，微静脉淋巴搭桥术的研究表明，在淋巴水肿早期进行吻合效果优于晚期治疗。随着淋巴系闪烁造影、生物电阻抗光谱分析法等技术的发展，早期诊断乳腺癌术后淋巴水肿逐渐成为可能，并且随着微静脉淋巴搭桥术的发展，手术创伤越来越小，术后效果也获得证实。因此，手术指征值得进一步探讨。

6 展望

随着淋巴显像定位技术和吻合技术的提高，微静脉淋巴搭桥术因创伤小、效果明显而成为乳腺癌术后淋巴水肿手术治疗的优选方法。但之前的研究多为回顾性研究，而前瞻性及对照研究较少，患者选择条件各异，术前术后淋巴水肿程度评价方法各异，使得微静脉淋巴搭桥术难以形成从诊断到手术过程的标准化，具体疗效也缺乏一致公认的结果。微静脉淋巴搭桥术与保守疗法相比，从生理上解决了患者淋巴回流的问题，让患者得以从繁琐痛苦CDT的治疗计划中解脱，但其与加压绷带的联合应用十分普遍。与淋巴水肿组织切除术、淋巴水肿组织抽吸术相比，因其重建了淋巴回流通道，效果更持久而且创伤更小。与淋巴结移植、皮瓣移植、血管化淋巴移植相比，有创伤小、不存在供区出现淋巴水肿风险的优势，但对于乳腺癌术后重建的患者，再造同时应选择进行血管化淋巴移植，若二者联合应用则可从两个途径重建淋巴回流通道，不过目前尚缺乏临床报告。因此，完善微静脉淋巴搭桥术与其他手术方式的对照研究和/或联合应用，也应成为乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究方向之一。

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Research Progress of Lymphaticovenular Bypass in the Treatment of Breast Cancer Related Lymphedema

ZHANG Xue,CHEN Ru,CAO Yilin,MU Lanhua.Plastic Surgery Hospital,CAMS,PUMC,Beijing 100144,China.Corresponding author:MU Lanhua(E-mail:mulan666@aliyun.com)(Now work in:Plastic&Aesthetic Surgery Center,Peking University Affiliated People's Hospital,Beijing 100044,China).

【Summary】Lymphaticovenular bypass is a physiological treatment for the upper extremity lymphedema in breast cancer patients.In this paper,the evolution and theoretical basis of lymphaticovenular bypass were introduced,its novel improvements and expectations in three critical aspects were discussed,including evaluation of lymphedema,anastomosis and location.

Upper extremity lymphedema;Lymphticovenular bypass;Evaluation;Location;Anastomosis

R551.2

B

1673－0364（2015）05－0343－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.015

2015年3月20日；

2015年5月9日）

100144北京市中国医学科学院整形外科医院（穆兰花，现在北京大学附属北大人民医院整形美容中心）。

穆兰花（E-mail：mulan666@aliyun.com）。