股骨转子下骨折的手术治疗进展

陈松 高悠水 张长青

股骨转子下骨折是指骨折线在小转子下 5 cm 范围内的特殊骨折类型。Boyd 等[1]于 1949 年首次描述了股骨转子下骨折，将其与转子间骨折区分，并注意到转子下骨折手术后有较多的不满意结果。股骨大小转子处有较多肌肉结构附着，此区域发生骨折时，骨折近端由于髂腰肌牵拉发生屈曲、外旋畸形，附着于大转子的髋短展肌使近端外展，而骨折远端由于大收肌的牵拉发生内收[2]。强大的肌肉拉力，使得骨折断端发生严重的分离，且极不稳定。因此对于发生转子下骨折的病例，只要没有手术绝对禁忌，能够耐受手术，首选手术治疗。手术治疗时，内固定方式的选择仍存在争议。对术后患者随访发现，转子下骨折的愈合较慢，并发症较多，如内固定失效、骨不连、髋内翻、股骨头坏死等，并发症的发生率较股骨转子间骨折高。这些特点使得股骨转子下骨折成为最具有挑战性的骨折类型之一。

股骨转子下骨折的流行病学特征

转子下骨折约占髋部骨折的 10%～15%，其年龄呈双峰分布，约 25% 为年轻患者，主要受伤机制为高能量损伤，如车祸伤，坠落伤等，常合并有复合伤。另一部分为老年人，主要为低能量损伤，往往合并有骨折疏松，骨折通常严重粉碎[3]。在年龄＞50 岁的髋部骨折中，股骨转子下骨折是最少见的，约占 14%[4]。

随着人口老龄化的加剧以及对于骨质疏松的关注，改善骨代谢的药物使用越来越多。但是随着这些药物的长期使用，有学者发现在这些治疗骨折疏松人群中出现了比较少见的骨折类型。Odvina 等[5]早在 2005 年首先报道了9 例长期服用阿仑膦酸盐治疗的患者，无外伤下发生骨折，随后有学者陆续报道了相关病例。非典型股骨转子下骨折患者骨折前常表现为前驱疼痛，影像学上常可见骨干的双层皮质增厚。在无明显外伤和暴力下，患者发生骨折。骨折部位常为股骨转子下骨折，其次为股骨干骨折，骨折主要为横形或短斜形[6]。其发生的主要原因推测为长期使用二膦酸盐在治疗骨质疏松的同时，导致骨代谢异常，包括糖基化终末产物增加，矿化增加，微骨折的累积等[5,7-9]。非典型股骨骨折在年龄＞65 岁妇女中的发生率为9.8 / 10 万人年，在双膦酸盐治疗患者中的发生率为 79.0 /10 万人年[10]，其中非典型股骨转子下骨折每年发生率约为每 1000 例骨折中 1 例[11]。

股骨转子下骨折的分型

骨折分型的目的是为了指导治疗，判断预后，警示可能存在的并发症。虽然目前没有一种分型系统是完美的，但是随着对于骨折的深入研究及病例随访数据的积累，分型也趋于完善。Fielding 等[12]根据骨折与小转子之间距离进行了简单的分型，这种分型并未考虑骨折线延伸至较广区域或者是否为粉碎骨折。Zickel[13]提出的分型对于现今的内固定无指导意义，对于当时使用的 Zickel 钉，这种分型可用于决定是否需要补充固定。Seinsheimer[14]根据骨折块数目提出了他的分型，这种分型具有提示预后的意义，对于内侧皮质缺乏支撑的骨折类型，内固定失效可能性很高。AO 分型[15]将所有骨折分为 A，B，C 三型，对于转子下骨折也同样。这种分型对预后也有提示作用，随着骨折类型的提高，严重程度越高，治疗难度大，并发症发生率也高。Russell-Taylor 分型[16]试图将骨折分为适合髓内固定治疗和适合髓外固定治疗两类，因此这种分型强调髓内钉进针点 ( 梨状窝 ) 和小转子的完整性。但是由于新设计的髓内钉可于转子处进针，故这种分型的实用性也大大降低。现今最常用的是 Seinsheimer 分型和 Russell-Taylor分型，这两种均为描述性分型，对于骨折严重程度和治疗难度有一定预计作用[17]。

股骨转子下骨折的治疗

股骨转子下区尤其独特的解剖学特点。转子下区是指小粗隆到股骨峡部之间的区域，一般为小粗隆下 5 cm。这一区域承受着较高的压力，Koch[18]曾计算内侧皮质承担压应力高达 1100 N，故转子下骨折常为粉碎性骨折，这也提示重建内侧皮质的重要性。转子下区为股骨干上应力传导的集中区域，主要由厚的皮质骨构成。其血供较差，一旦发生骨折，愈合也就相对较缓慢。

股骨转子下骨折由于上述特点，保守治疗效果较差。对于老年患者，长期卧床牵引易导致压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症。目前认为，对于无绝对手术禁忌证的患者，手术治疗仍是最佳方式。由于保守治疗的病例较少，对于保守治疗效果鲜有文献报道。早期的文献也很少对保守治疗和内固定治疗的效果进行比较。1978 年，Vlasco 等[19]回顾性研究了 82 例病例，结果 32 例保守治疗的患者中 50% 发生不良结果，包括髋内翻、短缩、旋转畸形等，而手术组的发生率仅为 21%。Seinsheimer[20]回顾性研究 56 例病例，手术治疗的 47 例中 9 例发生内固定失效，3 例不愈合，失败率 26%。9 例保守治疗病例均愈合，但 5 例 ( 56% ) 发生 15°～29° 的内翻。

随着内固定技术的发展，手术治疗是转子下骨折治疗的主流。然而对于固定方式的选择一直是争议的问题。从生物力学的角度来看，髓内固定有其独特的优势——力臂短，能更好地分散应力，而髓外固定则是应力承载[21]。一些学者就髓内固定及髓外固定做了生物力学的比较研究，研究结果大多以髓内固定较好。值得注意的是，髓内固定的这些生物力学优势是基于骨折是稳定类型的。对于伴有明显粉碎的不稳定骨折，应力绕过缺损处，施加于远端的螺钉，因此不管髓内髓外固定，都有发生远端螺钉断裂的可能。Roberts 等[22]比较了四种二代髓内钉模拟治疗不同类型转子下骨折时骨折断端的生物力学，结果认为简单骨折时髓内钉的选择并不关键，当骨折严重程度增加，尤其伴有粉碎、缺损时，应该严格选择适当的髓内钉，尽量减少骨折断端的移动。

相比于髓外固定，髓内固定的另一优势在于能够阻止远端骨折块的内侧移位，髓腔内的主钉能阻止股骨头和颈的短缩。虽然髓内固定能提供更强的抗弯曲和抗压缩能力，但是髓内固定的抗旋转能力不及髓外固定。

尽管髓内固定生物力学稳定，切口暴露小，但是大多数研究并没有证实髓内固定比钢板和 DHS 等髓外固定的临床优势。Lee 等[23]报道了一项关于 66 例股骨转子下骨折年轻病例前瞻性的研究，对比 DCS 和 Russell-Taylor 重建钉，两者的效果相当。Adrew 等[24]回顾性研究总结了244 例转子下骨折病例，比较了髓内和髓外固定，结果显示两种方式的效果无差异。

尤其近年来对于间接复位及生物学固定的重视，一些学者采用微创方法，利用锁定钢板固定[25]，得到较好的结果。Saini 等[26]采用间接复位和股骨近端锁定加压钢板 ( proximal femoral locking compression plate，PF-LCP ) 内固定治疗 Seinsheimer 3-5 型的转子下骨折，随访 32 例，所有病例均愈合，平均愈合时间为 15.62 周。其并发症包括 2 例发生延迟愈合，2 例感染，1 例发生 1 cm 短缩，2 例发生外旋畸形，未发生内固定失效。Zhong 等[27]随访对比了 PF-LCP 与 DHS 治疗股骨转子下骨折的效果，与DHS 相比，PF-LCP 手术时间较短、出血较少、骨折愈合快，髋关节功能 ( Sanders 评分 ) 更好，并发症发生率低。原因主要是 DHS 切口较大，手术失血多，软组织损伤大，对骨折血运破坏大。Li 等[28]报道了倒打股骨微创固定系统 ( less invasive stable system，LISS ) 治疗 26 例股骨转子下骨折，平均随访 28 个月，结果均愈合，无并发症发生，认为其优势在于出血少，固定可靠。Kim 等[29]采用经皮环扎髓内固定的方式治疗转子下骨折，均获得愈合，亦无内植物相关并发症发生。Yoon 等[30]介绍了点式钳辅助复位的技术。似乎解决问题的关键在于保护骨折端血运。Beingessner 等[31]报道了 56 例切开复位髓内固定治疗转子下骨折的随访结果，结果显示 56 例骨折均愈合，复位无丢失，55 例 ( 98% ) 患者冠状面和矢状面上的畸形均＜5°。

影响临床效果的因素

影响临床随访效果是多因素的，包括患者的年龄，骨折类型，内植物的选择，复位方式，复位情况，以及术后功能锻炼等。Kulkarni 等[32]采用 DCS 髓外固定治疗58 例转子下骨折病例，回顾性研究发现，11 例年轻患者中 10 例愈合良好，而老年患者的愈合率仅为 74%。认为年龄是影响临床结果的重要因素；还发现术后有限的负重锻炼与较低的内固定失效有相关性，术中植骨与愈合无相关性。Jansen 等[33]对转子下骨折进行了单中心的回顾分析，收集年龄、性别、损伤原因、骨折类型、活动度等资料。结果显示 65 岁以上患者容易发生 Russell-Taylor II 型骨折，AO 分型 A 型骨折，术后髋关节活动能力较差。Riehl 等[34]回顾性分析 35 例转子下骨折病例，研究骨折愈合情况与复位不良之间的相关性，结果发现，在冠状面、矢状面、横断面三个平面上＞10° 的复位不良，导致延迟愈合或不愈合概率增加。因此，作者强调了良好复位的重要性，这或许也是 Beingessner 等切开复位后能够获得较好临床结果的原因之一。同时，多位学者也提到了，手术医师的经验及技术也很大程度决定了术后的临床效果[34-37]。

小 结

股骨转子下骨折在髋部骨折中占比较低，但是对于患者的生活质量有严重影响。2009 年，Ekstrom 等[38]报道一项前瞻性队列研究，针对转子下骨折采用顺行髓内钉治疗的 87 例老年患者随访 2 年，评估其生活质量 ( HRQoL )，研究结果发现，患者短期和长期的生活质量均有所下降，尽管疼痛的发生率并不高，但是患者日常活动的能力降低。

由于转子下区其独有的解剖学特点，骨折断端移位，手术为主要的治疗方式。然而手术治疗股骨转子下骨折复位难度较高，不愈合及内固定失效发生率较高，对于骨科医师是较大的挑战。

髓内固定生物力学优势得到大家一致认可，为何临床实际结果却无明确优势？髓内固定除了生物力学的优势，其对于软组织的损伤小，闭合复位的情况下，减少对骨折断端的干扰，极大地保护了骨折断端的血运。但是这种方式也存在弊端，对于操作的技术要求较高。对于熟练掌握髓外固定的骨科医师来说，髓内固定技术的掌握需要经历学习曲线。一旦操作失败，即使选对内固定物，结果也将是灾难性的。而以往的髓外固定切口较大，对于骨折断端的直接暴露，干扰了原本就不丰富的血供。一部分学者意识到这一点，采用闭合复位，同时微创的方法放置髓外固定装置，如 PF-LCP、LISS 等，其临床随访效果较好。因此，对于股骨转子下骨折的治疗，并不能单纯依赖于髓内固定。或许对于一些熟悉髓外固定的手术医师，采用闭合复位微创髓外固定也能获得较好的效果。髓内固定与髓外固定之争，仍有待时间的进一步验证。

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