中国人鼻整形几个问题的探讨

李 东， 安 阳

述 评

中国人鼻整形几个问题的探讨

李 东， 安 阳

鼻整形； 隆鼻术； 鼻中隔延长； 鼻尖整形； 人种差异

法国哲学家巴斯卡鲁曾有一句名言：“如果埃及女王的鼻子不高，世界历史也许会重写”。 由于鼻在面部的位置突出，所以在面部整形美容手术中，鼻部理应受到高度重视。鼻整形手术不但是一门科学，更是一门艺术。近年来，鼻美容手术受到空前的重视，尤其是欧美等国家鼻整形手术理念的引进，对于推动我国鼻整形术的深入研究，并探索适合中国人的鼻整形方法，具有重要意义。笔者应邀就此写篇述评，考虑到鼻整形的复杂性，很难在一篇文章中将所有的问题阐述清楚，因此，现将笔者认为目前在中国人鼻整形中最重要的几个问题提出来进行讨论，希望起到抛砖引玉的作用。

1 东西方鼻整形人种的差异性

从整形美容外科的角度看, 中国和西方人种的鼻部形态、结构、审美要求和手术目的都有很大的不同。西方人种的鼻部特点为发育充分、结构突出、轮廓清晰、立体感强。组织结构方面表现为软骨结构宽大、厚实，皮下组织较薄。寻求手术的主要原因多为发育过度的畸形, 如驼峰鼻矫正术、鹰钩鼻矫正术和歪鼻矫正术, 手术以各种结构成分的修剪和去除为主。而中国人的鼻部特征是柔和、小巧、秀气。要求手术整形的原因多为发育不足, 如鼻背鼻根平坦、鼻翼宽大、鼻尖突起不足等, 组织特征表现为软骨窄薄，支撑力弱。 除鼻翼宽大需要去除组织外，其余手术主要以填充为手段。这种形态解剖学上的明显差异, 迫使我们在手术中谨慎地采用一些常规术式，以塑造一个更符合种族特点、更自然的鼻形。目前，中国人群的鼻部整形需求更多地转向东西方融合的审美需求。在鼻美容手术方面，我们可以观察到，医师和患者对鼻背部高度的追求逐渐降低，而是更加关注外鼻的长度和鼻尖部的提升，以此形成更符合东方人当前鼻部形态的审美观。

2 隆鼻术及其材料的选择

在鼻背部整形中，鼻根点的位置设计是十分重要的。当下的审美观认为，鼻根点位置应比瞳孔水平略高一点，平行于双眼皮皱褶平面；而过去则认为，鼻根点为瞳孔中央连线中点[1]。在中国人中，传统的鼻部整形多是利用“L”形鼻假体，同时行鼻背和鼻尖的抬高[2-5]。虽然人工材料的应用越来越广泛，但应用自体软骨移植，通过开放路径手术，俨然是鼻整形的理想方法之一[6]。

2.1 人工材料仍然是隆鼻假体的首选

由于中国人的鼻部解剖特点，决定了隆鼻术中需要的软骨量超过了鼻中隔软骨以及耳郭软骨所能提供的移植量，并且自体软骨移植具有创伤性，故中国人鼻整形手术更多地选用人工材料[7-13]。目前，以硅胶和膨体聚四氟乙烯假体材料为主。近5年来的趋势是使用“I”形假体单纯隆鼻背，取代之前的“L”形假体[14-15]，也有使用“I”形假体联合自体软骨行鼻尖成形术的报道[16]。

2.1.1 硅胶 硅胶具有良好的理化稳定性和物理惰性，长期置入体内，有耐受组织液腐蚀，不被机体代谢、吸收和降解的特点，还具有疏水性、 耐热性、较好的血液和组织相容性以及良好的可塑性。其临床应用特点是具有良好的生物相容性和生物稳定性，易雕塑，一旦发生并发症，易取出；置入的硅胶不会被组织吸收，并且还较柔韧，软硬度适中，不易弯曲变形，价格低廉，因而被临床广泛采用。缺点是具有透光性、易滑动、质感稍硬。因而临床上常见术后假体飘浮、晃动、下坠、歪斜，甚至撑破皮肤、外露，以及包膜挛缩、感染、假体鼻尖端轮廓突出等并发症[17-18]。基于这些特点，近年来临床上使用的硅胶鼻假体体积、长度越来越小。如果同时需要鼻尖的塑形，往往会采用软骨移植的方法单独行鼻尖塑形。

2.1.2 膨体聚四氟乙烯 膨体聚四氟乙烯(简称“膨体”)为一种惰性的膨体聚合物，其内部由许多聚四氟乙烯结节组成，结与结之间有细小的纤维多方向立体交织在一起，并具有超微的多孔结构，微孔直径约为30 μm[19]。这些微孔允许组织长入，使其制动并被机体免疫系统接受。膨体聚四氟乙烯材料具有以下优点：⑴膨体材料的质感与正常鼻组织接近 ；⑵其微孔结构允许组织长入，不易滑动，稳定性好；⑶膨体材料生物相容性好， 排异反应少[20]；⑷膨体材料无硅胶的透光性；⑸膨体材料质量轻，无明显下坠感，对骨组织无压迫萎缩作用。其缺点是由于柔软而不足以提供结构支撑力，如抬高鼻尖和鼻小柱等，并且一旦发生问题，相对硅胶假体取出困难。此外，膨体的雕刻、置入技术均较硅胶假体复杂，也是导致临床并发症发生率高的原因之一。

目前，一种新型的膨体与硅胶混合型鼻假体已经问世，这种假体的内部为硅胶假体，硅胶外包被一层膨体材料，这种材料综合了两种材料的优势，即硅胶的易置入性和膨体的稳定性，且对于那些鼻部皮肤较薄的患者，术后效果更为自然。但是，无论硅胶还是膨体材料都有其优缺点，应根据患者自身情况及要求进行合理选择。

2.2 自体软骨隆鼻

移植用的自体软骨通常取自于鼻中隔软骨、耳软骨和肋软骨。其应用于临床的优点为：⑴生物耐力好，抗感染能力强，易成活；⑵弹性好，易雕刻成形，膨出及吸收等不良反应的发生率较低；⑶不发生排异反应，有一定的生物强度，可作为支撑结构。

肋软骨因其足够的强度和充足的组织量，成为移植材料的理想选择。但使用肋软骨作为隆鼻植入物，仍存在质感偏硬、易移位和变形的可能。虽然对那些不接受人工假体置入的患者而言，自体软骨移植是一个不错的选择，但由于同时会对供区造成损伤，以及效果的不稳定因素，使其备受质疑[21-24]。对于肋软骨移植后变形和吸收的问题，许多学者采用了一系列措施予以预防。 其中对肋软骨的雕刻技术是关键环节[25]； 此外，“土耳其软糖”技术是解决这类问题极具创意的方法。其基本原理是将软骨制成碎屑，然后用“surgisill”(一种止血细纱)包裹，再植入鼻背的剥离腔穴内，最后通过塑形和外固定，完成外鼻形态塑造[26]。

3 鼻中隔延长和鼻尖整形

当前鼻尖部整形美容手术的术式繁杂众多, 以前最常用的隆鼻方式是闭合式鼻整形手术, 在使用“L”形硅胶假体的同时，行鼻背及鼻尖的提升。在进行隆鼻手术时，由于不太注重鼻尖精细结构和外形的重塑，多以经验为基础,故难以形成科学和系统理论。近年来, 随着“L”形假体置入后长期并发症的出现，整形技术的发展和人们审美水准的提高，以及受到“韩流”等国外整形同行的影响，越来越多的医师开始关注鼻尖的细微结构和形态，认为对该领域有必要进行深入地研究，因为中国人鼻尖部形态一般表现为皮肤较厚且塑形性较差、鼻尖脂肪垫较厚、大翼软骨软弱等。西方人的经验不适合东方人，当然韩国和日本同行的经验很值得借鉴。

处理鼻尖的技术已有了很大的改变,一个很重要的变化是开放式鼻整形术式的广泛应用, 同时凭借鼻部应用解剖工作提供的详尽资料, 使得鼻尖部整形手术的术式不断创新, 有了很大的发展。目前我们面临的主要问题是：⑴材料的选择。由于硅胶太硬，又是异物，容易外露，而聚四氟乙烯膨体太软，容易感染，故自体软骨可能是最好的材料。⑵如何塑形。国人关于鼻部的审美尤其是鼻尖的审美标准，尚需要深入调查研究，重塑的鼻尖应该既与患者鼻部整体审美相契合，又符合大众审美标准；国外学者多用自体软骨填充于鼻尖部，以达到抬高鼻尖的目的。方法包括：伞状软骨植入法[27]、盾形软骨植入法[28-29]、中隔延长软骨条法[30]、解剖型鼻尖植入块法[31]、节段性软骨片填充法[32]、“土耳其软糖”法[26],但这些方法是否都适合于中国人，哪种更适合中国人鼻尖的解剖特点，值得进一步研究和思考。⑶皮肤和皮下组织等外被组织的处理。中国人鼻尖皮肤偏厚，特别是对于油性皮肤者，由于其真皮层颇厚，皮下组织和血管网分布也有相应特点，手术中处理起来颇为困难，有限的皮下组织加上增厚的真皮，使软组织的重塑十分困难，特别是当需要去除皮下软组织时，“去”少了效果不好，“去”多了表面皮肤又容易发生坏死，因此，“度”的拿捏颇为重要。⑷内部结构的重塑。欲有好的外部形态离不开好的内部结构的支撑。对于先天发育较差甚至近乎缺如的内部支撑结构，如何通过合适的材料，采取合适的方式来进行恰当的组合，尽可能合理地模拟出自然存在的解剖结构，进而得到外形漂亮的鼻子，是值得认真总结和研究的。

此外，对那些严重鞍鼻的患者，当鼻中隔软骨面积缺乏，需要更大体积的植入物时，上述方法均显得捉襟见肘。由肋骨、肋软骨复合体雕刻形成的鼻部缺失结构，是矫正严重鞍鼻畸形的一种方法。另外，鼻翼退缩的整形一直以来就是鼻整形的难点，很多学者在这方面进行了探索和尝试，他们将耳软骨雕刻成近等腰三角形作为鼻尖盖板移植物，使其底边长度接近双侧鼻翼退缩最高点之间距离；两侧等边超过外侧脚尾侧。将移植物的顶角与下外侧软骨穹窿、两条等边与双侧外侧脚分别缝合，同时植入宽度至少为3 mm的鼻翼轮廓移植物，以改善鼻翼退缩。这种方法经过长期随访，证实是一种有效可靠的方法。

总之, 随着我国整形美容外科的蓬勃发展, 已使该领域的学术发展和技术水平进入到了一个新的层次, 因此，我国鼻整形外科医师的目光不能只是停留在对国外一般技术的重复上, 必须以更科学的精神和更严谨的态度, 立足了解国人解剖形态的特点,重视与西方民族之间的差异, 提出更好的手术术式和理论基础, 以建立起适合中国特色的鼻部整形美容外科的手术方法。

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100191 北京，北京大学附属第三医院 成形外科

李 东(1959-)，男，北京人，主任医师，教授，硕士生导师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.001

2015-05-22)