经单孔腹腔镜自体游离空肠重建下咽的围手术期护理

高军白雪思

·护理园地·

经单孔腹腔镜自体游离空肠重建下咽的围手术期护理

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目的对经单孔腹腔镜自体游离空肠重建下咽的围手术期护理进行总结。方法总结、分析6例经单孔腹腔镜自体游离空肠重建下咽患者护理过程。结果6例患者中5例恢复顺利，无护理并发症发生，1例术后空肠切口出血经腹腔镜止血。结论术前有针对性的进行心理护理，重视营养支持与肠道准备，术后做好生命体征监测、基础护理，做好切口与引流、排气、鼻饲、气管切开及全喉切除的护理，出院后进行规范化的延伸护理服务，有效降低并发症的发生，促进患者早日康复，提高病人生存质量。

单孔腹腔镜；游离空肠；重建下咽；护理

自1959年Seidenberg等[1]报道首次应用游离空肠血管吻合重建颈段食管来，随着外科显微手术技术的提高，游离空肠移植术已经作为下咽环周缺损及颈段食管缺损的首选修复方法，与其他修复方法相比自体游离空肠修复具有以下优势：空肠系膜血管与颈部口径一致，便于吻合；空肠与食管同属消化道的一部分，口径相近，组织结构相似，可分泌肠液润滑黏膜，又能蠕动，有利吞咽，无食管反流；并发症少，手术可一期完成[2]。传统的游离空肠采取开腹手术的方法，腹部手术创伤较大，我科采取经单孔腹腔镜游离空肠的手术方法，腹部手术创伤小，并发症少，现就围手术期护理总结如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例，均为男性；年龄41～63岁，平均55岁；主要临床表现为咽喉部疼痛不适伴有不同程度的吞咽困难，进食哽噎感；电子喉镜检查均提示下咽部新生物；均经病理组织检查确诊为鳞状细胞癌；根据UICC2002标准，其中T2N0M01例，T3N2M01例，T4N0M03例，T4N1M01例。

1.2 手术方法

局麻下气管切开后全麻，双侧颈清扫、全喉、全下咽切除，颈段食管部分切除，经单孔腹腔镜距Treitz韧带20cm处取保留肠系膜动静脉的空肠约15cm，顺肠蠕动方向将肠管两端分别与口咽及颈段食管吻合，而血管分别与甲状腺上动脉和面前静脉吻合修复。

2 护理过程

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

癌症患者对疾病均存在恐惧、焦虑心理，对手术后饮食、语言功能及沟通方式改变有较大的顾虑，加之对疾病知识的缺乏，造成患者思想负担重。针对每个患者的情况，我们采用个体化的心理护理方式对患者进行心理疏导。从患者住院开始责任护士即与患者及家属沟通，并根据具体存在的问题，由病房专科护士—健康心理指导师进行健康教育，介绍成功病例，建立良好的护患关系；通过讲解手术目的、手术大致过程，术中配合、术后可能出现的各种不适及应对方法，让患者及家属有充分的思想准备；指导患者术后沟通的简单手势，对于会写字的患者准备写字板以方便术后沟通。

2.1.2 营养支持

下咽癌患者术前均有不同程度的经口进食困难，易出现营养不良和离子紊乱，而营养不良会增加术后并发症的发生[3]。患者住院后进行血生化检查，对于有低钾、低钠等离子紊乱的患者根据医嘱给予补充电解质；低蛋白患者根据医嘱给予静脉补充白蛋白；严重贫血患者根据医嘱给予静脉输注红细胞。同时指导患者饮食，根据患者饮食习惯制定科学合理的饮食方案。

2.1.3 肠道准备

考虑到下咽癌患者由于经口困难，术前均有不同程度的营养不良，为了使患者尽可能的保存体力应对手术，本组病例术前并未像其他医院治疗时术前进行导泻、灌肠等治疗[4]，我们仅是在术前3～5天指导患者进行无渣饮食，并嘱其适当饮用蜂蜜等润滑肠道。本组患者术后并未出现腹部或颈部吻合口感染，但由于病例较少，尚需进一步的临床观察。

2.1.4 口腔及气道护理

咽瘘是全喉切除的常见并发症，会延迟手术切口愈合，延长住院时间，增加住院费用，并有可能引起肺部感染[5]。保持口腔清洁，防止感染是预防术后咽瘘的重要环节。患者入院后即指导其早晚用软毛牙刷刷牙且动作轻柔，避免损伤口腔，饭后漱口。禁烟酒，减少气道及口咽黏膜刺激。同时指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法，并通过进行训练，达到掌握。

2.2 术后护理

2.2.1 观察生命体征

术后持续心电、血压、血氧饱和度监测、吸氧3L/分2～3天，根据病人的生命体征情况，使血氧维持在95%以上，心率及血压维持在术前基础水平。血压偏低不利于移植肠管的血流灌注，易造成缺血、血栓形成；血压过高，易引起伤口出血，都不利于移植肠管的成活。

2.2.2 体位护理

由于术中运用显微外科技术将空肠的肠系膜血管蒂的动静脉与颈部血管的动静脉吻合，恢复移植空肠管的血液循环，因此术后保持吻合血管通畅，对移植肠管的存活至关重要[6]。因此术后可采取维持15度左右头高位体位，避免半卧位，头部避免过度扭曲或过伸，有效降低吻合口张力。患者离床活动前，为预防下肢静脉血栓的发生，每日给予双下肢气压治疗1～2次，同时观察皮温、皮色的变化。

2.2.3 颈部切口护理

术后切口加压包扎，观察切口敷料有无渗出及渗出物的颜色、包扎绷带的松紧度、敷料有无下坠堵塞气管造瘘口。嘱患者术后7天内不要作吞咽动作，口腔、气管内分泌物及时吸出，保持切口清洁。观察引流管的颜色及引流速度，如为粉色或白色提示存在淋巴瘘，如短时间内引流液迅速增加提示存在活动性出血。观察胃肠减压液体的颜色，如为血性液体提示存在吻合口出血的可能性。本组病例颈部切口均愈合良好。

2.2.4 口腔护理

良好的口腔护理，可以减少条件致病菌，对预防咽瘘至关重要。本组病例术后给以口腔护理每天2次至患者可以自行刷牙。可经口进食后饭后使用替硝唑含漱液漱口。

2.2.5 气道护理

患者术后经气管造瘘口呼吸，空气没有经过鼻腔的调温调湿作用，容易引起呼吸道黏膜干燥、分泌物结痂不易吸出[7]，易造成气道堵塞。为保持气道湿化，床头放置空气加湿设备，造瘘口处覆盖双层湿润纱布，同时给予患者使用微量雾化泵进行雾化吸入每日2～3次，以利于药物的更好吸收。为达到充分稀化痰液，在气道湿化的同时经静脉（排气前）或鼻饲（排气后）给予化痰药物。对于个别气道干燥严重的患者给予生理盐水1ml滴管，1次/2小时。及时清理气道内分泌物，亦能有效防止痰痂形成，堵塞气管。护理过程中注意观察呼吸音情况，当出现痰鸣音时及时给予吸痰。吸痰时动作轻柔，以免过度刺激引起剧烈咳嗽，影响颈部伤口愈合。气管造瘘口处容易有分泌物堆积形成结痂，每日给予气管造瘘口处结痂清理一次，以防止结痂增多堵塞造瘘口引起呼吸困难。

2.2.6 营养护理

在未排气前给予全静脉肠外营养，提供非蛋白质热量1300～1500kacl/天，排气后给予鼻饲饮食。鼻饲时床头抬高30～45度，鼻饲后维持此体位30分钟，并由下向上轻拍背部防止食物反流。鼻饲饮食从温开水、米汤开始，逐渐过渡到奶类、菜汤、肉汤等，鼻饲饮食量宜由少到多。经常检查鼻饲管位置，注意注入速度，鼻饲后用温开水冲洗管腔以防堵塞。术后10日左右可尝试经口进食，指导患者每次少量吞咽以防吻合口裂开，少食多餐。经口进食无梗阻，观察2～3天颈部无红肿，无渗出，体温无升高，可拔除鼻饲管。本组患者术后13～30天均顺利拔除鼻饲管。

2.2.7 腹部术后护理

由于经单孔腹腔镜腹部皮肤肌肉组织损伤小，本组病例术后患者均未使用腹带，且术后24小时即进行床边活动促进排气，本组患者术后4～8天均排气，且无腹部切口疝病例。术后3天内要注意观察患者腰围变化，如腰围增加提示存在腹腔内出血可能性大。同时术后需观察患者大便颜色，如排黑便提示存在肠内出血的可能性。本组患者有一例术后第2天出现黑便且血常规血红蛋白含量明显减低，经腹腔镜探查空肠切口位置存在活动性出血，腹腔镜下给予止血后，顺利恢复。

2.3 出院延伸护理

建立出院联系卡，卡片注明科室联系电话、复诊时间及出院指导。指导患者及家属掌握如何保持气道湿化及清理造瘘口痰痂的方法。嘱患者饮食结构要均衡，少食多餐，细嚼慢咽，注意休息，改变不良生活习惯。洗澡时用盆浴，禁止沐浴，禁止游泳，避免水进气道。日常颈部可佩戴围巾、领带等或穿戴高领衬衫适当遮挡造瘘口，既防止灰尘进入气道又不影响美观。公示咨询QQ群，患者居家自我护理过程中遇到问题随时咨询，如有异常，及时就诊，避免发生不良后果。

结果

本组患者平均术后21.2天拔除鼻饲管，术后住院23天好转出院，除1例术后空肠切口出血经腹腔镜止血外，均未出现移植物坏死、咽漏等其他并发症。

讨论

游离空肠重建下咽是全下咽缺损修复的首要选择，相对于开腹手术，单孔腹腔镜游离空肠，患者创伤小，愈合快。随着现代医学发展，多学科联合手术开展越来越多，对护理的要求也越来越高，所以必须重视并做好围手术期护理。通过本组病例的护理总结体会到，在术前充分纠正营养状态，做好心理护理，使患者身心两方面做好手术的准备；术后护理人员要注意观察患者整体情况，做好各方面相关护理，及时发现存在的异常情况，避免并发症的发生，是保证患者术后能够顺利恢复的关键。出院后做好延伸护理服务，随时指导患者在家完成自我护理，提高患者的生存质量。

1 Seidenberg B,Rosenack SS,Hurwitt ES,et al.Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascalarized isolated jejunal segment.Ann Surg,1959, 149:162-171.

2 张彬，唐平章，徐振刚，等.下咽环周缺损重建方法的选择.中华耳鼻咽喉科杂志，2004,39（7）：419-424.

3 翟建华.老年喉患者手术前后营养评价及护理.护理学报，2010，17（9）：57-58.

4 吴奎玲，马瑞，戎妍鹏，等.自体游离空肠移植重建下咽颈段食管病人的护理.护理研究，2008,22(4)：1043-1045.

5 侯宗芹.高龄喉癌术后并发咽瘘的危险因素及护理对策.中国实用护理杂志，2006,22（4）：47-48.

6 王雪静，杨燕美，刘蕊，等.游离空肠修复下咽及颈段食管肿瘤切除术后组织缺损的护理.中华护理杂志，2008, 2,43（2）：119-120.

7 舒文献.1例下咽癌术后患者气道梗阻的原因分析及护理对策.当代护士，2010,10:170-171.

（收稿:2014-12-05）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.024

1 中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科（辽宁沈阳，110041）

高军，主管护师.Email:gaoj1@sj-hospital.org