保留骨骺的保肢技术在治疗青少年膝关节周围骨肉瘤患者中的应用进展

阎洪亮 董扬

骨肉瘤是好发于青少年的原发恶性骨肿瘤之一，其好发部位是股骨远端和胫骨近端。随着新辅助化疗在骨肉瘤治疗中的应用，骨肉瘤患者的生存率可达到 75%[1]。由于青少年患者的骨骺尚未闭合，如果术中切除骨骺，则势必会造成患者肢体的生长障碍、导致肢体短缩或关节畸形，并出现严重跛行和代偿性脊柱侧凸[2-4]。因此，如何解决青少年骨肉瘤患者术后肢体不等长等问题，已成为近年来骨肉瘤保肢治疗的新热点，保留骨骺的手术则成为解决上述问题的一大创新点[5]。现将就保留骨骺的保肢技术在青少年膝关节周围骨肉瘤患者中的治疗进展作如下综述。

一、手术的适应证与禁忌证

保留骨骺的保肢手术是一种特殊类型的保肢术，一般对肿瘤进行 enbloc 切除的且主要神经血管不受累的患者可行保肢治疗。但亦有其它特殊情况不建议保肢治疗，比如发生病理学骨折、不恰当的活检造成间室污染、感染以及广泛肌肉等软组织受累等情况[6-7]。保留骨骺的保肢手术技术可以解决因骨骺切除所带来的肢体生长障碍、肢体短缩或关节畸形等并发症。但是保留骨骺保肢术的前提是严格掌握并遵守手术适应证，否则将会产生因肿瘤囊内切除而导致复发和转移，从而给患者带来致命的伤害。安全的手术边界对保肢手术来说是至关重要的[8-9]。对于保留骨骺的保肢手术，除了安全的手术边界外，对于是否可以做到保留骨骺亦有其独特之处。Manfrini 等[10]认为儿童骨肉瘤患者术前 MRI 检查未见肿瘤侵袭骨骺，则可以行保留骨骺保肢手术。Tsuchiya 等[11]认为人病变长度应＜15 cm，并且肿瘤切除后至少保留 0.5 cm 的骨骺。国内于秀淳和王臻等认为采取保留骨骺的保肢手术，应满足以下条件：( 1 ) 骨生长尚未成熟, 骺板未闭合；( 2 ) 术前进行新辅助化疗、且化疗效果良好的患者；( 3 ) 术前必须应用一系列影像学检查证实肿瘤未侵犯骨骺，术中及术后必须病理证实[12-13]。San-Julian 等[14]认为儿童干骺端恶性骨肿瘤分为三种类型，其中肿瘤部分与骺板相接触的一类，即MRI 分型中的 II 型，是此手术的相对适应证；而肿瘤与整个骺板密切接触、肿瘤穿越骺板侵袭骨骺的一类，即 MRI分型中的 III 型和病理性骨折，则是该手术的禁忌证。

二、手术方法及常见并发症

1. 保留骨骺的灭活再植术：近几年来，利用瘤段灭活再植技术治疗四肢恶性肿瘤很常见[15-16]。但是，保留骨骺的瘤段灭活再植治疗儿童及青少年膝关节周围骨肉瘤的报道并不多见。于秀淳等[12,17]报道关于股骨远端的骨肉瘤治疗，灭活再植术在优化儿童肢体功能和保存肢体长度方面表现出了一定的优势。他们利用保留骨骺灭活再植术治疗青少年骨肉瘤，符合保留骨骺保肢手术的骨肉瘤患者 11 例术前均接受 2 个周期化疗，行保留骨骺的瘤段切除＋瘤段灭活回植＋髓内钉内固定术，术后功能锻炼并进行化疗，对患者进行平均 37 个月的随访发现：( 1 ) 在膝关节功能方面，3 例膝关节屈曲＞110°，3 例在 90°～100°，4 例在 60°～89°，只有 1 例膝关节屈曲＜59°；( 2 ) 在双下肢长度方面，4 例双下肢等长，5 例较健侧＜2 cm，2 例长短相差在 2～3 cm；( 3 ) 在预后方面，8 例未出现复发及远处转移，1 例肺转移及软组织复发、1 例骶骨转移患者和 1 例术后化疗过程中血小板降低致颅内出血的患者分别于术后 12、48、10 个月死亡。保留骨骺的灭活再植术在不增加复发率和手术并发症的情况下，可解决术后肢体不等长的问题，极大程度上保留了患肢的功能，同时具有经济、手术次数少等优点。但是，同截肢手术相比，术后并发症也有所增多，如感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等[5,12,17]。总的来说，保留骨骺的灭活再植术是一种可以解决青少年骨肉瘤患者因切除骨骺而带来的肢体不等长等问题的一种新型的手术方式，但是由于此方法开展尚不成熟，其疗效还须进一步观察。

2. 骨骺牵开保骺术：早在 20 世纪 80 年代，牵开保骺术就已经被广泛应用于解决骨长不等长以及成角畸形等问题[18-23]。Cañadell 等[24]利用骨骺牵开术保留骨骺的方法治疗 20 例原发性恶性骨肿瘤患者，通过平均 54 个月的随访发现，所有患者均无骨骺局部复发，功能良好，无瘤生存率是 85%，仅 1 例在骨干处复发，2 例在手术 2～3 年后发生肺转移。Betz 等[25]也利用同样方法治疗儿童骨肉瘤，并取得良好的临床疗效。姚伟涛等[26]认为骨骺牵开保骺术可有效地解决因骨骺切除而导致的肢体不等长等问题，在严格遵循保留骨骺的保肢手术适应证的同时，并不会出现复发率、转移率增加等问题。一旦患儿存活且肿瘤无复发，同种异体骨将逐步替换成自体骨，这与肿瘤型关节假体存在显著差异[26]。但是，骨折端的延迟愈合或者不愈合仍是此种手术方法的主要并发症，所以患者仍需坚强的内固定材料来减少术后骨折以及断钉、断棒的发生率。

3. 保留骨骺的转移性骨生长术：利用 Ilizarov 支架行骨延长术治疗骨肿瘤国内外已有较多学者报道[27-29]。但是保留骨骺的转移性骨生长治疗儿童骨肉瘤还鲜有报道。方斌等[30]利用保留骨骺的转移性骨生长术治疗 3 例骨肉瘤患儿分别与术后 12、18 和 24 个月进行随访，均局部无复发及远处转移，转移性骨生长长度分别是 18.0、9.5、16.0 cm；末次随访时，3 例下肢全长较健侧短缩 1.0～1.5 cm，2 例膝关节屈曲度分别达 90° 和 120°，1 例仍有外支架，功能测量不满意。Kiss 等[31]报道了 5 例胫骨近端恶性肿瘤患者行保留骨骺的转移性骨生长术，平均 4.9 年的随访后发现，无局部复发和远处转移，膝关节平均运动范围为 122°，患侧肢体较健侧平均缩短 2.6 cm。可以看出，保留骨骺的转移性骨生长术既解决了因骨骺切除而引发的肢体不等长的问题，同时与肿瘤型假体、自体骨灭活再植、异体骨再植相比，其发生骨折延迟愈合或不愈合、排异等并发症的几率也有所降低。但其亦有一定并发症，如针道感染及钢针松弛、延长偏移、关节僵直等并发症。

4. 保留骨骺的关节假体置换术：关节置换作为骨肉瘤保肢治疗的机械性重建的重要方法，已广泛应用于骨肉瘤患者的缺损去重建[8-9,32]。但保留骨骺的定制型肿瘤假体治疗骨肉瘤国内外报道尚不多见。董扬等[33]利用定制型肿瘤假体重建术治疗 3 例儿童股骨远端骨肉瘤，并对患者术后进行随访，随访 12～24 个月，结果显示短期内患者假体功能良好；只有 1 例出现假体置换骺的短期并发症－假体感染，最后行截肢手术。其余患者未出现假体无菌性松动等并发症；通过测量 2 例患者双下肢长度相差均＜2 cm。但长期效果如何还须进一步观察。

随着辅助治疗、外科技术以及重建材料的进展，保肢治疗骨肉瘤已经成为一种趋势。常见的重建方式有自体骨移植、瘤段灭活再植、异体骨移植、人工关节置换以及复合重建等。对于符合保留骨骺保肢手术适应证的儿童及青少年骨肉瘤患者来说，保留骨骺的保肢手术势必成为一种新的并且不可替代的治疗方法。但目前，无论是保留骨骺灭活再植术，还是骨骺牵开保骺术，保留骨骺的转移性骨生长术，伸直式保留骨骺的定制型肿瘤假体重建术都是一种新应用于临床的治疗方法。较非保留骨骺的保肢术，保留骨骺的保肢术疗效还有待长时间的检验。除了以上保留骨骺的保肢方法外，可延长假体也有应用于小儿骨肉瘤的保肢治疗中，其优点是随着患儿肢体的生长，通过定期延长假体，使患肢与健肢同步生长[34]。但是可延长假体在国内由于生产工艺等原因，会出现较多并发症。另外，保留骨骺型的肿瘤定制假体也逐步开始生产及应用，但由于时间尚短，并不清楚其远期效果。随着辅助化疗药物、生物材料以及肿瘤免疫、基因等治疗的发展，更多的保留骨骺的保肢方式将会用来治疗儿童骨肉瘤，从而解决因骨骺切除所带来的一系列问题。

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