基层医院腹腔镜食管裂孔疝修补术的应用探讨

阿不来提 肖国权

自 1991 年 Dallemagne 和 Geagea 首 次 报 道 了 腹 腔 镜Nissen 胃底折叠术(laparoscopic Nissen fundoplication，LNF)，我国也随之相继开展此项技术，因该术式疗效好、创伤小、安全性高、并发症低等优点被广大临床医师和患者所接受。克拉玛依市第二人民医院 2010 年 1 月至 2013 年 12 月共行腹腔镜食管裂孔疝修补术 9 例，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料:2010 年 1 月至 2013 年 12 月克拉玛依市第二人民医院共行腹腔镜食管裂孔疝修补术 9 例，其中男 8例，女 1 例;年龄 39 ～ 67 岁，平均 54 岁;分型:Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 3 例，Ⅲ型 1 例。临床表现为胸痛，咽下疼痛伴吞咽困难，胸骨后及背部烧灼感。食管裂孔疝外科治疗的适应证为:(1)内科治疗失败的患者;(2)并发 Barrett食管及狭窄与重症食管炎;(3)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经 24 h pH 值监测证明有重症反流的患者。本组患者选用美国巴德公司生产的腔镜下食管裂孔疝专用补片。

2．方法:(1)术前准备:术前常规禁食水，清洁灌肠，留置胃管，导尿等。(2)全身麻醉，平卧上身抬高，两腿分叉，术者位于患者两腿之间，建立气腹，气腹压力为 10 ～ 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，切口选择脐上、左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下、剑突下 4 个孔。(3)手术方法:进腹后先常规探查其他脏器病变，确认食管裂孔疝的类型、大小，先用超声刀游离出左右膈肌脚，在食管后方钝性用“金手指”分离会师，用纱条悬吊食管，完成腹段食管的游离。裂孔疝用针带线(圆针 7 号丝线或 2 /0 不可吸收线，避免切割食管或胃底)缝合膈肌脚 2 ～ 4 针，关闭裂孔，全部体内打结，缩小裂孔至 1 cm 左右术中以轻松通过 5 mm 操作钳为佳。Nissen法为将左侧胃底穿过食管侧胃底与右侧胃底前壁缝合 2 ～ 3针，完成食管周围的 360°全包绕;Toupet法为食管左侧胃底通过食管后方，包绕食管，完成食管侧后方的 270°，胃底包绕。左肝下置入腹腔引流管并经左肋缘下戳口引出。

二、结果

本组患者均顺利完成手术。术中有 1例因在分离胃底食管时损伤予以修补，手术时间 45 ～ 210 min，平均 120 min，失血量20 ～ 80 ml。 无 手 术 后 死 亡 患 者，无 术 后 并 发 症。 术后平均住院时间 6.8 d。随访至今无复发。

三、讨论

随着微创技术的发展与成熟，微创外科迅速成为现代外科发展的趋势，基层医院在上级医院优秀腔镜专家的指导下也紧随发展，如开展腹腔镜食管裂孔疝修补术等。食管裂孔疝的病因目前尚有争议，但近年来认为与肥胖及腹内压力升高有关［1］。多数专家认为腹腔镜食管裂孔疝修补术优于传统术式，具有损伤小、住院时间短、恢复快、复发率低等优势。手术指征为易发生并发症的食管裂孔疝如:易 发生出血、溃疡、较窄的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，以上不论临床症状是否明显，均应行手术治疗，对于合并反流性食管炎经内科正规治疗后无效的滑动性疝(1 型)也应手术治疗［2］。

医师有丰富的微创手术经验及对食管裂 孔 疝有深刻 的认识是手术效果的基础，熟练的腔镜缝合技术是缩短手术时间 与 预防 周 围 脏 器 损 伤 的 关 键 。 在 游 离 肝 胃 韧 带 、脾 胃 韧带、胃底至左膈肌脚根部于胃小弯上部打开小网膜时均用超声 刀 ，发 现 较 粗 血 管 时 可 用 血 管 夹 避 免 出 血 。 缝 合 膈 肌 脚2 ～ 4 针，宽松适度以 免 松则 复 发 可能;紧 则 术 后 进食 梗咽。我们通常采用 Tonpet 法 行 胃 底 折 叠 术，食 管 左 侧 胃 低 通 过食管后方，包绕食管，与食管右前侧侧壁缝合3 ～ 4 针，胃低外缘与膈肌角缝合 固 定 1 针，完 成 食 管侧 后 方 的 270°胃 底 包绕［3］。术后常规放置引流管 2 ～ 3 d 后拔除。

综上所述，基层医院只要能熟练 的 掌握微创 手 术技术，对食管裂孔疝有充分的认识，在上级医院优秀腔镜专家的指导下获得足够经验后也能开展并熟练掌握该术式。使其发挥损伤小、住院时间短、恢复快、复发率低的特点。

1 张国良，王建祥，杜金龙，等．食管裂孔疝 63 例治疗分析［J］．中国误诊学杂志，2008，8(22):5444-5445．

2 田文，马冰，臧传波，等．腹 腔镜食 管 裂孔疝修 补术［J］．中 国 微创外科杂志，2008，8(5):411-413．

3 克里木，张成，牛伟亚．腹腔镜下 Toupet 胃底折叠术治疗食管裂孔疝的临床应用［J］．国际外科学杂志，2009，36(9):594-597．