慢性乙型肝炎病理学改变与临床的相关性研究进展

常海宁（综述）　赵守松（审校）

慢性乙型肝炎病理学改变与临床的相关性研究进展

常海宁（综述）赵守松★（审校）

流行病学统计显示，全球1/3的人群曾经感染过乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）［1］，我国是乙肝的高发区，据统计我国现有慢性HBV感染者9300万人，其中慢性肝炎患者约2000万人，约15%～25%的患者可能最终死于各种HBV相关性终末期肝病［2］。慢性乙型病毒性肝炎（CHB）起病隐匿，发病后临床表现差异较大，外周血中转氨酶水平、E抗原及NBV-DNA复制的活跃程度等对慢性乙型肝炎患者病情的发生、发展以及转归有显著影响，是肝脏炎症活动、病情进展和纤维化形成的重要原因［3］。肝脏穿刺活组织病理检查是确诊肝脏疾病损害程度的金指标，在显示肝组织分级分期方面有着不可替代的作用［4，5］。慢性乙型肝炎病理学改变与临床的相关性。现将近年国内外研究作如下综述。

1　慢性乙型病毒性肝炎

根据HBV感染者的血清学，病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，NBV-DNA阳性，丙氨酸转氨酶（ALT）持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，NBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。

2　慢性乙型病毒性肝炎病理

CHB的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死（piecemealnecrosis）。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。目前对CHB的病理诊断主要采用Scheuer分类，即按炎症活动度和纤维化程度来进行分级（G）和分期（S）：轻度慢性肝炎时，G1～2，S0～2；中度慢性肝炎时，G3，S1～3；重度慢性肝炎时，G4，S2～4。慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括病原学、肝组织炎症坏死的分级及纤维化程度的分期，规范化书写为：HBV-CH-GNSN［6］。

2.1炎症活动度 依据汇管区、汇管区周围及小叶内炎症程度将其分为1～4级（G1～G4），当二者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。

2.2纤维化分期 依据肝内胶原沉积对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1～S4）。

3　肝脏病理改变与临床的关系

3.1肝脏病理改变与ALT水平关系 临床上ALT常用于评价肝内炎症程度和识别患者抗病毒治疗的指标。目前我国《慢性乙型肝炎防治指南》［2］以ALT≥2×正常参考值上限（ULN）作为启动抗病毒治疗时机。Yuen等［7］研究显示，ALT1～2×ULN与ALT2～6×ULN的HBV感染者发生肝硬化等并发症的风险相似。ALT＞20IU/L者与肝病相关的死亡风险增加［8］。一部分慢性HBV感染者尽管ALT正常，但在行肝脏穿刺活组织病理检查时肝组织学已经有显著肝脏炎症纤维化甚至达到早期肝硬化［9，10］。

Kumar等［11］研究发现，大部分ALT正常或轻度升高的慢性HBV感染者肝组织中存在明显的炎性反应或纤维化改变，而且有随ALT水平升高呈逐渐加重的趋势。陆传统等［12］收集了105例慢性HBV感染者，按血清ALT水平分为3组：ALT≤0.5×ULN组，0.5×ULN＜ALT≤1×ULN组和l×ULN＜ALT＜2×ULN组，分别对其肝脏炎症及纤维化程度比较结果显示肝脏炎症程度随ALT的升高而加重，纤维化程度也存在差异。且肝脏炎症病变及肝纤维化程度不同，ALT水平的3组患者中≥S2的比例有随ALT升高而增加趋势。同时发现ALT在正常范围内波动对ALT＜2×ULN的CHB患者的预后判断有意义，密切随访血清ALT对于协助了解肝脏病变、决定抗病毒治疗时机有一定的提示作用。桂红莲等［13］针对ALT持续正常的CHB患者进行肝脏组织学炎症分级和纤维化分期发现，按ALT水平分为四个亚组，其发生肝脏显著组织学改变的比例依次为23.5%、17.5%、22.2%和43.5%。并以0.75×ULN为临界值划分为（0～0.75）×ULN亚组和（0.76～1.00）×ULN亚组，其发生显著组织学改变者的比例分别为19.8%和43.5%，与（0～0.75）×ULN组相比，（0.76～1.00）×ULN组存在更高比例的肝脏显著组织学改变。Fujiwara等人［14］也证实，肝脏炎症程度和纤维化程度与ALT水平成正相关。

然而，许德军等［15］对CHB肝组织病理分级分期研究发现炎症损伤和（或）纤维化与ALT的增高程度没有相关性。因此，对于转氨酶正常或仅轻度升高的高病毒载量的患者需警惕其纤维化进展，早期动员患者完善肝穿活检以协助抗病毒、抗纤维化方案的制定。

3.2肝脏病理改变与病毒标志物的关系 （1）乙型肝炎病毒核酸（NBV-DNA）载量与慢性乙型肝炎肝脏病理改变关系：目前认为NBV-DNA是反映HBV复制活跃程度及传染性的最直接指标，也是观察抗病毒药物疗效、预后和指导抗病毒药物应用的重要指标之一，NBV-DNA定量的检测从根本上突破了免疫学等间接方法的局限性，通过直接检测病毒核酸水平，真实的反映患者体内的病毒水平。但其与肝脏病理改变的关系尚无一致意见。Abdo等［16］以HBeAg阴性的慢性HBV感染者为研究对象，载量分为NBV-DNA＜2000IU/ml组和2000≤NBV-DNA＜20000IU/ml组，发现低病毒载量时部分患者肝脏已经存在显著纤维化。有报道指出［17，18］血清NBV-DNA定量与肝组织纤维化程度呈正相关，但与肝脏炎症程度未见明显相关。Croagh等［19］认为NBV-DNA载量与肝脏纤维化改变只在HBeAg阴性时成正相关。但杨艳华等［20］研究发现：NBV-DNA载量与肝脏的炎症、纤维化改变呈正相关，HAI≥4分及F≥3分患者的NBV-DNA与炎症及纤维化评分亦呈显著正相关。同时认为，用于预测F≥3分患者的肝脏病变有显著意义，并给出临界值4.5log10copies/ml。与此同时，血清NBV-DNA的出现和消失与肝脏HBV复制并非平行变化，故其不能真实反映肝组织内HBV感染及复制情况，尤其在血清NBV-DNA低至检测水平以下时。肝组织NBV-DNA代表体内HBV感染及复制水平，是较血清NBV-DNA、HBeAg更可靠的指标，肝组织HBV载量间接反映了机体免疫状态。任天顺等［21］使用PCR法读出Q值，根据公式肝组织HBV载量（Q肝）（%/cm3）=50/πR2×Q（copies/ml）进行换算，肝组织HBV DNA载量则随肝脏炎症及纤维化程度加重而降低，能够客观反映肝组织炎症及纤维化程度。（2）HBV-M模式与慢性乙型肝炎肝脏病理改变关系：乙型肝炎病毒血清标志物（hepatitis B virus serum markers，HBV-M），包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg，抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。它主要检测机体对HBV的免疫状态，不同血清标志物模式有不同的临床意义［22］。血清HBV-M检查大致能反映肝细胞内HBV的复制状态，尤其当HBeAg阳性（高滴度）时，提示HBV复制活跃，其意义等同于血清NBV-DNA，在HBV感染的不同时期与肝组织病理的关系与血清NBV-DNA同步。有报道指出［23］，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，血清较低水平HBsAg含量与肝脏纤维化具有相关性。Cheng等人［24］根据血清标志物HBeAg阳性/阴性对肝组织炎症分级和纤维化分期构成比进行比较，发现HBeAg阳性组与HBeAg阴性组在肝脏纤维化分期构成比上HBeAg阴性组S4所占比例明显高于HBeAg阳性组，而对于较低肝纤维化分期（S1）比较时发现，结果却是相反的。HBeAg阳性与HBeAg阴性两组在肝脏病理炎症分级构成比上差异无统计学意义，但是在G2患者HBeAg阴性组肝脏炎症活动度明显高于HBeAg阳性组。Martinot-Peignoux等［25］发现，HBeAg阳性患者的血清HBsAg水平与纤维化程度呈显著负相关，但HBeAg阴性患者的血清HBsAg水平与纤维化程度无显著相关性。CHB患者肝脏持续炎性损伤的主要靶抗原是HBcAg，而血清HBcAg阳性是病毒存在的直接标志。很多学者更关注肝脏病理炎症分级及纤维化分期，而忽视免疫组化提示的病毒抗原的表达，它的表达与否及其在肝细胞内的分布与肝脏炎症、纤维化有密切关系。刘爱平等人［26］采用免疫组化两步法检测肝细胞HBsAg和HBcAg及其表达方式，结果发现其表达分别为胞膜型、浆型以及核浆型。研究发现，HBsAg各种表达方式与肝脏炎症分级和纤维化分期无明显相关性。浆膜型组炎症活动度分级及纤维化分期均高于胞核型组。高敏等［27］采用免疫组化SP法测定HBcAg表达，检测的类型为胞质型、胞核型和核浆型。肝细胞HBcAg阳性者肝纤维化严重程度明显高于HBcAg阴性者；浆型及浆核型肝纤维化严重程度较胞核型重。因此认为，HBcAg表达状态与慢性乙肝肝纤维化的发生、发展有重要关系，且与纤维化程度密切相关。但肖灿辉等人［28］肝组织活检发现，肝组织内HBsAg和HBcAg表达状态与组织病理损害无明显相关性。（3）肝组织中NBV-cccDNA含量与慢性乙型肝炎肝脏病理改变关系 肝细胞内持续HBV感染是以核内共价闭合环状DNA（covalently closed circular， cccDNA）的存在为特征，它的存在是HBV复制最特异的指标，是病毒感染得以维持的根源。近年国内外有相关报道认为cccDNA可能与肝细胞炎症有关。但由于目前cccDNA定量的检测在精确度及特异性方面尚需要提高，加上肝组织来源困难，目前尚缺乏大样本的临床研究证实。目前应用的抗病毒药物能够有效清除外周血中的NBV-DNA，但对细胞核内 cccDNA的影响甚微，从而成为感染持续且难以根治的关键因素之一，因此cccDNA是抗病毒治疗结束后乙型肝炎复发的主要原因。当血清NBV-DNA的水平低于检测水平以下时，肝组织内仍有可能存在HBV的复制，而且血清NBV-DNA易受核苷类似物的影响不能真实反映肝组织内HBV复制的情况［29］。目前关于肝细胞内cccDNA水平和肝组织病理的相关性研究不多。陈嵬等［30］通过实时定量荧光PCR检测法发现CHB患者肝组织NBV-cccDNA定量与肝组织炎症和纤维化之间无相关性，肝组织NBV-cccDNA还不能作为判断肝实质损伤的可靠指标。

3.3基因类型与慢性乙型肝炎肝脏病理改变关系 目前，根据乙型肝炎病毒全基因组序列核酸差异度8%或S区基因序列差异度4%将HBV分为A～I 9种基因型，其中ABCDFH这6种基因型还存在有不同的亚型［31］，国外一些地区还发现某些基因的重组体和新的基因型J［32］。我国主要为B、C二型，部分地区有少量的D型，有关基因型和肝组织病理相关性研究尚未取得一致意见。有学者［33，34］认为C基因型较B型可带来相对严重的肝组织学改变，肝脏的炎症及纤维化程度更高。随机选择CHB患者376例，分别进行肝穿刺活检病理检查，进行分级分期诊断；采用序列测定法对其中50例患者HBV基因 B、C分型进行检测。结果发现CHB患者病毒基因B、C分型与肝组织病理改变有关，C型患者肝组织炎症活动度与纤维化程度均比B型重。在炎症程度分级及纤维化程度分期中，基因型为C型的患者G3～4和S3～4例数较B型均多，差异显著。但杨艳华等［20］针对ALT持续正常的HBeAg阴性慢性HBV感染者研究结果显示HBV基因类型与肝组织炎症活动度与纤维化程度无相关性。

综上所述，CHB病理学改变与临床的相关性尚无一致意见，随着肝脏穿刺技术的日趋成熟，对CHB病理的研究也进一步深入，相信不久的将来会取得更大进展。

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233004 蚌埠医学院第一附属医院感染性疾病科