CBL 和PBL 教学法在颞下颌关节紊乱疾病的相关心理因素学习中的应用*

徐 娟 胡 敏

颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders，TMD)，是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。其病因复杂，目前认为是多种因素作用的结果。诸多研究表明，心理因素与TMD 的发病有一定联系，并日益成为社会广为关注的焦点。

1. PBL教学模式与CBL教学模式简介

1969 年，加拿大麦克玛斯特大学医学院的Howard Barrows 教授首先把PBL 教学模式引入教育领域[1]。 PBL 教学模式(Problem-Based Learning)是以问题为基础的学习，核心是“学生为主体、问题为中心、教师为引导”的教学方式[2]。在教师引导下，通过以学生为主体的多种途径学习后，在解决实际问题中获取知识的主动学习模式。由此激发了学生学习的兴趣和热情，获取大量应用知识的机会。PBL 的教学流程为：“案例下发-问题提出-查阅资料-小组讨论-问题再提出-查阅资料-班级交流与讨论-总结反馈”的周期循环，每个周期内包涵数次课堂讨论。

19 世纪70 年代美国哈佛大学法学院教授兰德尔首创CBL 教学模式。CBL 教学模式(Case-Based Learning)是继PBL 教学模式之后发展而来的全新教学模式，“病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”的小组讨论式教学法是CBL 教学模式的核心内容[3]。也就是说，在CBL教学模式中，让学生扮演医生角色，直接面对患者，进行病情分析，而教师引导着学生对发现的问题，进行问题探讨，问题解决[4]。CBL 教学流程相对较简单，从讨论一个临床案例开始，学生经过一次或二次课堂讨论即可掌握知识要点，达到教学目的。

虽然CBL 和PBL 都为较先进的教学方法，但都存在不足。在医学临床教育中，通过PBL 教学模式的学生在积累了医学基础阶段知识的学习后，对临床医学知识的激发出强烈探究欲。因此，通过传统的由标准、典型案例入手，从点到面的学习将失去强烈的吸引力。若直接对医学生选用CBL 教学模式的教学，由于基础医学和桥梁医学知识的缺乏，会出现学生的自学难度与时间消耗增加。学生面对大量无法通过自学完成的案例分析时会产生浮躁心理。所以更应该把CBL 与PBL 相结合，使两者互相促进，互相补充，以达到更理想的教学效果[5]。

2014 年，江洪等[6]人选取重庆医科大学临床医学本科专业2009 级(1)班的30 名学生为观察组，另选取同一专业2009 级(2)班的30 名同学为对照组，对照组采用传统的“一对多”教学方案，观察组采用CBL+PBL 的教学方案，对比分析两种教学方案的教学效果。研究结果显示，观察组实习结束时，其病理分析成绩、理论考试成绩、临床实操成绩及论文成绩均显著高于对照组，CBL+PBL 的教学方案可提高临床医学本科学生学习耳鼻咽喉头颈外科积极性及学习热情，提高学生学习成绩及临床操作能力。

吴晓霞等[7]研究，将82 名学生随机分为实验组和对照组两组，每组41 名。实验组学生采用CBL结合PBL 的教学模式，对照组学生采用传统教学模式。结果显示，实验组学生在期末考试中理论及临床病例分析的平均分数均明显高于对照组。问卷调查表明90.2%以上的学生认为CBL 结合PBL 的教学模式能够极大的提高学习兴趣、临床思维能力、分析和解决问题能力、语言表达能力及团队协作能力等。

黄嫦斌[8]把中职护理专业两个班随机分为试验组和对照组，试验组采用PBL+CBL 教学模式完成病理学教学任务，对照组采取传统式教学模式完成教学任务。授课结束后面对两组的理论考试成绩、学生对授课满意度及授课教师评优率进行比较。结果显示，试验组的三项指标均高于对照组且有统计学意义。

以上研究结果均说明，采用CBL 结合PBL 教学模式比传统教学模式可以明显提高教学质量、学生的学习兴趣以及学习成绩。而且，PBL 更注重基础理论知识的学习，CBL 更注重于临床实际情况的分析。这说明，CBL+PBL 的教学模式更加适合临床医学专业的学习。

2. 颞下颌关节紊乱病相关心理因素

颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders，TMD)，是指累及颞下颌关节和/ 或咀嚼肌系统， 具有相关临床问题如疼痛、弹响、张口受限的一组疾病的总称。是口腔临床的常见疾病之一。其病因比较复杂，目前认为是多种因素作用的结果。许多研究表明，心理因素与TMD 的发病有一定联系。

2008 年，Roger Fillingim 等[9]对2737 名TMD患者进行问卷调查以及心理和身体症状的收集，问卷包括90 项症状清单修订版(SCL-90-R)、艾森克人格问卷修订版(EPQ-R)、焦虑状态-特质问卷(STAI)、情绪状态-双极型(POMS-Bi)、觉察压力量表(PSS)、生活事件量表(LES)、症状清单平民版(PCL-C)、应对策略问卷修订版(CSQ-R)、疼痛灾难量表(PCS)。结果显示，心理压力和情感困扰为预测TMD 疾病的首要因素。心理和躯体症状的出现为TMD 发生的最强的危险因素。2013年，杨娴睿等[11]对100 名TMD 患者和100 名健康人进行问卷调查，问卷为焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)。结果表明，焦虑倾向与抑郁倾向为TMD 相关危险因素，随着其严重程度的增加，患TMD 的危险性也增加[10]。以上研究说明，TMD 发病的心理因素既有共性，如焦虑、抑郁。又因TMD 患者的人格、情绪、压力大小等不同而存在差异。所以，在研究TMD 发病的心理因素时，不仅要有坚实的理论基础做支撑，还要因人而异，对每一例患者进行个性化的病因诊断，实行个体化的治疗策略，并且要根据诊断结果进行最适宜的治疗。传统的教学模式为“理论教学-教师试教-练习-指导”的流程。所以，传统的教学模式并不能很好对病因复杂且尚无准确定论的TMD进行学习和探讨，而应把理论与实践紧密结合，把CBL+PBL 教学模式用于TMD 相关心理疾病的学习和研究是非常有效的手段。

3. CBL和PBL教学法在TMD相关心理因素的学习和探讨当中的应用前景

近十年来，PBL 模式已被世界众多医学院广泛采用或探索研究。即选用以学生为中心的新型教学模式，代替以教师为中心的传统教学模式；以小组讨论，学生之间的互动式学习代替教师讲授。CBL 模式是让学生扮演医生角色，通过对病案的分析，直接面对患者的过程。教师和学生共同协助，风险共担，教师通过事先选出的典型病例引导学生发现问题、探索问题、解决问题[6]。

根据CBL+PBL 教学模式的特点和TMD 疾病的性质，结合以往研究所使用的教学方案，现提出如下教学方案：

3.1 授课前的问题设计 在授课前一周给学生布置几个关于TMD 心理因素的问题，临床医学学习问题的设计要符合以下几个条件：首先，问题要紧扣临床实际，有层次性和连贯性。内容包括详细的患者个人资料和疾病详细情况，如：患者主诉、临床表现、体征、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法，以及疾病的发病机制、病理生理等。其次，问题要有较强启发性和激励性，以激发学生兴趣培养学生临床思维和解决临床问题的能力[12]。

根据一般疾病的学习内容，TMD 患者心理方面的学习内容主要有以下几个方面：病因、临床表现、诊断、治疗和护理。

3.1.1 病因 随着生物-心理-社会医学模式的发展，心理因素作为病因之一逐渐开始受到关注。关于心理因素对TMD 影响的研究也逐渐备受关注。

一项调查TMD 心理因素的研究显示，心理因素对TMD 起决定性的作用。消极被动的心理因素可以通过心身途径调节患者的躯体功能，让患者自觉躯体不适，加重甚至诱导其肌肉慢性疼痛的产生[13]。

刘法鑫等人对88 名TMD 患者和92 例对照组进行随机分组研究，使用SCL-90、SAS、SDS、EPQ 问卷调查。研究显示，TMD 患者中多次患病比初次患病焦虑和抑郁水平高，且TMD 患者与正常对照组相比，存在不同程度心理障碍[14]。这说明，TMD 的病程和得病时间对心理因素有一定影响。

Kindler 等[15]对3006 名患者进行了5 年的跟踪调查，研究者对患者进行了关节和肌肉触诊，然后通过问卷 CID-S (Composite International Diagnostic-Screener)测定心理障碍。研究结果显示，抑郁症与TMD 有内在联系，抑郁症为TMD的一项危险因素。

杨建斌等[16]采用症状自评量表(SCL-90)对90例TMD 患者进行心理健康状况调查，并与全国常模比较。研究结果显示，TMD 患者的SCL-90 总分、总均分和阳性项目数均高于全国常模，躯体化、人际关系、抑郁、焦虑及恐怖等因子均高于全国常模。这说明，TMD 患者有不同程度的心理情绪问题。

通过以上的研究提示，TMD 相关的心理因素有多种，我们应该有针对性地进行诊断和治疗，因人制宜，不同的心理因素应采用不同的诊断和治疗方法，才能有助于患者的康复。

3.1.2 临床表现 颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍等。疼痛部位可在关节区或关节周围，并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现，响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状[17]。

心理方面表现为多数TMD 患者不仅在躯体上受到疼痛的折磨，心理上亦存在不同程度的抑郁、焦虑、敏感和失眠等[18]。躯体症状和心理症状是相互联系，相互影响的，而不是孤立存在的。周振等人对90 名TMD 患者进行研究，研究表明，TMD患者所出现的各种口颌面部的急慢性疼痛也反作用于患者心情等因素，对其心理造成极大的影响。身心之间相互作用和影响[19]。

3.1.3 诊断 TMD 患者心理诊断的标准首先在20 世纪90 年代初期由美国华盛顿大学的Dworkin 和Von Korff 在美国国立牙科研究所的支持下提出。提出的内容为TMD 研究诊断标准，即“TMD 双轴诊断标准”(RDC/ TMD)，建议从躯体轴和心理轴全面评估TMD 患者[20]。关于心理状况的内容主要为：抑郁(SCL-90-R 抑郁及生活单调症状分级，包括正常、中度及重度)。

在RDC/ TMD 这一诊断标准的基础上，我国的马绪臣和张震康提出了目前在我国使用较广泛的双轴诊断标准[21]。心理疾病的诊断标准：精神心理状况(根据SCL-90 症状自评量表分级)正常：SCL-90 分值小于普通人群分值均数加1 倍标准差；中度：SCL-90 分值大于普通人群分值均数加1 倍标准差，但小于普通人群分值均数加2 倍标准差；重度：SCL-90 分值大于普通人群分值均数加2 倍标准差[22]。

3.1.4 治疗和护理 一项关于TMD 的心理因素和治疗的相关综述里显示，关于TMD 的心理因素治疗的措施主要包括，药物治疗、综合心理治疗(疏导、解释、鼓励、音乐治疗、电疗等)、催眠疗法、生物反馈疗法和认知行为疗法[18]。

心理因素在病因和治疗方面已证实与TMD 关系密切。要求医生在TMD 的临床治疗中，不仅要注重其传统药物治疗和手术治疗；同时也要求医生注重个人仪表，尊重患者，注意聆听并及时做出积极的回应，用热情积极的口吻与患者沟通，注重患者的心理状态和心理治疗，减轻患者心理和生理痛苦，提高患者生活质量[23]。

3.2 典型病例的选择 上见习课时，要求老师选出一到两个典型病例，与患者提前进行沟通，并取得患者的知情同意和理解。首先，教师应选择依从性较好的患者，从而能够保障配合学生问诊、查体和心理量表的完成等。其次，教师还应选择具有教学价值的病例，这样会给学生留下深刻印象。

3.3 互动式讨论 在教学过程中采用PBL 结合CBL 的教学模式，带教老师选取有代表性的典型病例并提出启发性问题，为学生搭建讨论平台的同时充分调动学生学习的积极性和创造性，经过启发引导鼓励后，学生进行积极热烈的讨论，同时也能主动客观的发表自己不同的见解。见习学生毕竟没有临床经验，对于讨论中出现的一些错误或带有偏见的见解，带教老师应在讨论过程中进行及时有效的修正，这样可以避免全盘否定而影响学生的积极性。在分析问题的环节中，要充分考虑学生的知识面和理解能力，适当的引导并给予广阔的思考空间，引导见习学生向更进一步思考。通过选择互动式发言讨论，锻炼了学生，提升了与他人沟通合作的能力[21]。

3.4 见习总结 2012 年，Kim 等人对36 名TMD 患者的主观症状、客观体征、心理问题和心理特征进行了分析。使用症状严重程度指数(SSI)和颅颌指数(CMI)分别用于评估主观症状和客观体征。使用SCL-90-R 和MMPI 用于心理测评。研究结果显示，有心理问题的TMD 患者的SCL-90-R 和MMPI 之间的关系有限，提示临床医生在针对有心理问题的TMD 患者时，需要对他们进行更全面的心理测试[24]。

以上研究说明，虽然关于TMD 的心理诊断已存在书面的标准，但是在具体的临床见习和临床诊断、治疗过程中，还需要具体实践的学习。所以，既要掌握TMD 的相关理论知识，又要把这些理论用于临床实践当中。还因TMD 的病因不明确，心理因素的相关研究还亟待更多证据，应鼓励更多关于TMD 的心理因素的研究。这更需要使用CBL+PBL 的教学模式对TMD 的相关心理因素进行学习和探究，从而探索出有助于提高学生临床见习质量的教学模式，同时也能为TMD 相关心理因素的患者诊疗提供更好的应用前景。

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