会阴成形美容的评述

李森恺

会阴成形美容的评述

李森恺

女性假两性畸形; 诊断; 会阴畸形; 治疗

众所周知，人类的会阴部是被充分保护的隐蔽部位，是与繁衍后代、生活情趣密切相关的生殖、泌尿系统。基于外生殖器的形态、结构与功能,是羞对人言的隐私部位，也是心理上特别袒护的部位；由于其形态与功能的畸形可一目了然，所以，从2岁开始，性心理就已经形成，并终生均予以倍加关注。因此，对这个部位在形态或功能方面的些须异常，都会积极地就医，这不仅是人的本能所在，也关系着人的尊严。会阴成形是整形外科医师通过整合妇产科、泌尿外科、男科学、普通外科肛肠学组的原则与技术而实施的，因此，整形外科医师必须请教相关专家，遵循妇产科、泌尿外科、普通外科肛肠学组的原则来进行会阴部整形美容外科的手术；尤其是涉及外生殖器的性别畸形时，必须遵循遗传学、内分泌学的原则进行治疗，参考社会学、心理学，尊重家庭、监护人及个人的意愿选择，否则，将致不可逆转的原则错误。会阴部是个人隐私，自我关注度极高。因其私密，涉足治疗的医疗机构和医务人员必须有专门的场所，并由专业人员来进行诊治。

1 女性会阴成形

1.1 女性会阴老化

女性的会阴部是随着年龄的增加而老化，特别是生育后,由于分娩直接造成了阴唇后联合撕裂，导致盆底肌肉韧带松弛，而引起一系列的变化，如大小阴唇松弛下垂、阴道口扩大，阴道黏膜外翻等[1]。

1.2 女性会阴年轻化

现代外科学为女性会阴年轻化开拓了广泛的领域，提倡其形态与功能的一致与协调。但强调其功能，更有利于性功能的提高[1]。1.2.1 阴道紧缩术 阴道紧缩是针对阴道松弛而实施的手术。有正常分娩生育史或有阴道侧切史的女性，常有阴道口宽大、阴道松弛的感觉，原因是经多次分娩或由于胎儿过大，造成阴道周围肌肉撕拉变薄，致阴道收缩力下降。在性生活时，性快感减弱多见于平时缺乏会阴部的肌肉训练者，因此，部分产后女性希望行阴道紧缩手术。其目的并不单单是为了提高夫妻的性生活质量，恢复女性的自信心，主要是通过手术修复损伤松弛的肌肉和筋膜，使阴道缩紧，弹性增强，改善膀胱、尿道或直肠膨出的下坠感及张力性尿失禁；同时也有利于预防和治疗因盆底组织松弛而导致的轻度子宫脱垂及阴道前、后壁膨出等疾病[2]。由于手术目的不同，手术操作的重点也应该有别。但是否保留阴道黏膜的连续性，需与患者沟通。如手术后早期有黏膜堆积，3个月后堆积不再明显；对于直肠膨出致下坠感明显者，需要将阴道后壁的黏膜切除，真皮-肌肉交叉折叠缝合，以加固承载力量；对于阴道紧缩联合大阴唇后联合的修复，可以加深阴道长度。术后3周，嘱患者进行提肛肌训练，这也是每个女性都应该经常进行的保健训练。实际上，我国古代内功中的提肛训练，就是增强盆底肌力的训练，对于女性产后的恢复是有帮助的，因此，现代也不能摈弃，仍然是很有效的产后恢复及自我训练方法。1.2.2 小阴唇成形术 小阴唇成形术是近年来增长率最快的手术。主要原因仍然是其功能方面的不适应，当然，小阴唇发育不良会显得会阴过于幼稚；小阴唇不对称，肥厚增大，则有碍于和谐的性生活，其也是易于藏污纳垢之处，从而引起泌尿生殖系统的感染。目前，众多学者对于小阴唇的形态学进行了分类，并确定了手术适应证和手术方法[2]。对于小阴唇缩小成形术，尽管采用的方法较多，但应掌握一个原则:在靠近阴道的内侧，不遗留明显的瘢痕；远期效果的满意率均比较高。经产妇阴道壁的感觉，除了G点之外，都比较迟钝。中国医学科学院整形外科医院妇科整形中心的学者，经解剖学研究，把欲切除的小阴唇形成带神经血管蒂的岛状皮瓣，转移至阴道外口及阴道内壁，获得了较好的效果,这是继G点手术之后，增强性感觉功能的极其有前景的术式。

1.2.3 大阴唇成形术 大阴唇老化表现为干瘪、松弛、萎陷、短小，导致小阴唇超出大阴唇,从而影响性生活质量。通过自体脂肪注射，可以使之丰满，达到年轻化的效果，且操作简单、安全有效。

1.2.4 后联合重建手术 产妇经阴道分娩后，后联合撕裂是必然的。采用大阴唇局部皮瓣左右交叉重建后联合，是女性会阴年轻化的标志性手术之一。其意义在于，显得美观、年轻，加深了阴道，加长了会阴体，同时减少了粪便对于泌尿生殖系统的感染机会[2]。阴道紧缩联合后联合重建具有其功能意义，不但增长了阴道外口与肛门之间的距离，还有卫生保健、预防泌尿系统与生殖系统感染的作用[2]。

1.2.5 提高女性性敏感度的手术 人类性生活的姿势，决定了男性阴茎勃起后的功能位，是向着前上方。阴茎头皮肤的敏感区位于阴茎头尖端背侧；而女性阴道内性激点，受压力刺激较易产生性高潮，这恰好与男性阴茎功能性勃起的状态相匹配，与阴茎头皮肤的神经敏感区、距阴茎头背侧正中线0.5 cm的两侧相对应。⑴性激点手术。女性阴道内性激点位于阴道前壁靠阴道口2.0～3.0 cm处，有一个高度敏感区域，G点大小因人而异，一般相当于1.0 cm直径的大小；有丰富的神经、血管及腺体分布，并有小孔道通向尿道，受到刺激后，可以由尿道外口射出液体。近年来，有学者开展通过注射填充物来抬高性激点区域，使之更容易接受压力刺激的手术。⑵阴蒂包皮松解成形术。阴蒂头是女性重要的性感觉器官，阴蒂包皮过长或包裹阴蒂头过紧，甚至形成阴蒂头与阴蒂包皮内板的粘连，都降低了性感觉功能。其手术目的是使阴蒂头外露，但在休息静止位，阴蒂包皮又要覆盖及保护着阴蒂头，以避免阴蒂头经常受到衣裤的摩擦刺激而引起不适。⑶增加性敏感度的阴道内壁及阴道外口性敏感区的重建。阴道的感觉在经阴道分娩之前，以黏膜、皮肤的神经末梢感觉为首，压力感觉次之。随着性生活次数和经阴道生产次数增多，在性生活中阴道的感觉逐步以阴道内压力感觉为首，阴道黏膜、皮肤的神经末梢感觉次之。年轻化手术则是应用整形外科学原则与技术，通过组织移植的方法，增加阴道黏膜及皮肤的神经感觉。自小阴唇的神经血管蒂“性敏感单元”感觉皮瓣，经阴道口及其内壁的转移植入，极大地助动了女性性高潮的到来与持续时间。

1.3 阴道再造

1817年，Dupuytrein首次施行的阴道再造术，仅仅是采用单纯的会阴造穴，但造穴后未采用任何组织覆盖腔壁，其结果终因腔壁收缩，组织靠拢愈合而形成瘢痕，致手术失败。从此，人们逐步认识到，阴道造穴后能否一次性解决腔壁覆盖组织，是手术成功的关键。阴道再造术的方法有百余种，根据腔穴壁覆盖物的不同，可分为3类：⑴物理性顶压法。⑵游离移植法。含自体皮片、黏膜、异体胎膜等。⑶自体带蒂组织转移法。含肠管、皮瓣、腹膜等。物理性顶压法：对于先天性无阴道患者(石女)，选择适当的顶压器械(木棒等)自行顶压来扩大阴道腔穴是可行的，但是需要患者的毅力与坚持不懈。1988年，笔者曾经在北京妇产医院与妇产科专家共同检查1例28岁先天性无阴道患者，该患者已婚5年。视诊时，看不到阴道腔穴，但以双指经阴道检查时，可以轻松地插入约10.0 cm，入口与方向均符合标准阴道解剖部位。患者夫妇均述性生活满意，不愿接受再造阴道手术。

近年来，应用腹腔镜行肠管移植再造阴道技术被广泛采用，这是高科技在阴道再造领域的实践，无疑是阴道再造中最高端的技术，也是普通外科与妇产科、整形外科专家合作的结晶，非一般医院、一般医师所能承担[3]。自2004年初开始，笔者首先应用自体口腔黏膜微粒移植技术再造阴道患者200余例，均获成功。其思维原理，是在国内烧伤学术界微粒皮移植覆盖烧伤创面成功的基础上衍化而成，其手术操作方法简单，技术路线可行，而且在二级乙等的县医院均能推广应用。但不管方法如何高级与简单，阴道再造方法选择的依据是效果第一，将患者的利益放在第一位，而且也是遵循循证医学的最佳适应证来选择。应用腹腔镜进行肠管移植再造阴道，难于推广普及，其原因是有些患者有开腹禁忌，因此，应将此次开腹会给以后开腹造成的困难，以及手术后肠液的气味与分泌情况等，让患者事先了解。采用自体口腔黏膜微粒移植再造阴道手术较适合阴道狭窄、短小的患者。对原有的再造阴道材料不必切除，仍然可以留用，当然也适合于“石女”等患者的阴道重建。供区口腔黏膜颗粒切取后的创面，手术后3 d疼痛缓解，6 d愈合，而且身体表面无任何痕迹，患者乐于接受。阴道再造手术后，应佩戴模具，因为采用任何方法再造的阴道，都是不可废弃的。由于阴道外口的狭窄很常见，所以，自体口腔黏膜微粒移植再造阴道后，模具的持续佩戴是不可或缺的[4]。简单是自然界的法则。越是简单的事物，越接近事物的本质。采用自体口腔黏膜微粒移植再造阴道器官，体现着再生医学的理念。

1.4 阴道直肠瘘修复术

不管什么原因引起的阴道直肠瘘，其本质是组织缺损，必须采用组织移植、筋膜皮瓣带蒂转移的方法修复，而整形外科医师对该病的治疗具有保证手术成功的独特的优势。但必须请教肛肠外科与妇产科专家，同时也必须遵循肛肠外科与妇产科对于该病的处理原则[5]。

2 男性会阴整形

2.1 包茎

婴儿在出生时，阴茎包皮包裹着阴茎头是正常的，裸体的原始人类认为，这对于阴茎头具有保护作用；而现代人类认为，其保护作用已经不很重要，但并没有退化，反而因过度包裹形成了真性包茎，因此，需要帮助松解，否则对人类健康有害，对此人类早有认识。在6000年前，古埃及神庙的浮雕像显示用石头刀割包皮的过程，圣经里有割礼的记载[6]。犹太教和伊斯兰教至今仍延续着割礼的习惯，但是宗教文献记载，只是“小割一刀”[7]来松解打开包皮腔，便于清洗干净，以表示对神、对真主的崇拜、虔诚、尊重。因其良好的卫生习惯，使其羁患阴茎癌、宫颈癌和泌尿生殖系统感染的概率较低，因此，推动了包皮环切手术的发展。20世纪50年代，此手术在世界各个国家广泛开展，由于其并发症及过度切除的不良效果，近年来该手术有所减少。包茎的治疗原则是松解包皮内外板之间的环形狭窄环，此手术应在青春期之前完成。应首选物理扩张法，含液压、气压、机械和徒手等。伊斯兰教曾有专职人员通过长管向患儿包皮腔内吹气扩张的图画记载。必要时，采用手术松解包茎患儿狭窄环，但不宜切除看似过长的包皮。因为儿童期以前，包皮发育较快，海绵体发育相对滞后，青春期以后，海绵体迅速发育长大，包皮恰好包裹阴茎。如果在青春期以前，就把看似过长的包裹阴茎头的包皮切除，是“以短就短”的错误理念。在青春期之前的男孩，尚没有“包皮过长”的诊断。

2.2 包皮过长

包皮过长的临床表现是阴茎勃起时，包皮仍然包裹着阴茎头，也有合并存在狭窄环者。其最大危害是藏污纳垢，不便于清洗，诱发炎症、传染性病及艾滋病。包皮环切手术能够降低艾滋病的发病率，这已经被世界卫生组织认可，并且在艾滋病高发区已大力推广包皮环切手术。目前，流行的传统包皮环切术是将包皮内外板之间的浅筋膜一并切除，但术后并发症较多[8]。更有甚者，在包皮环切术后即刻照射微波而被灼伤阴茎。笔者亲见50余例，全国总数在200例以上。而且微波照射并没有促进包皮环切术后愈合的作用。治疗原则：阴茎为圆柱体，切除过长的包皮后，阴茎应匀称；对于包皮过长的矫治，不能损伤阴茎浅筋膜内的神经、血管，不能将浅筋膜一并切除，只需切除过多的皮肤；包皮环切应以留下多少，能保证勃起功能需要为标准，不应以切除多少为标准；阴茎系带及其深部条索不能损伤，系带的延长与缩短，是通过系带近端阴茎腹侧皮肤的“V-Y”成形技术来实现的，不能在正常人的系带上做手术。1993年，李森恺等采用切除阴茎根部皮肤矫治包皮过长，术式保留了阴茎头-系带-冠状沟-包皮内板的原生状态，至今仍然值得推广应用。但需要提醒的是：术后阴茎包皮一旦出现血运不良及坏死，千万不要急于手术清创，因为阴茎是活力极强的器官，自我修复能力也极强。

2.3 阴茎延长

1990年，龙道畴等采用切断阴茎背侧悬韧带的阴茎延长手术，轰动了男科学术界，既有学术价值，又有临床实用价值。尤其是对于阴茎部分缺损的患者，阴茎延长后，可以有正常性生活，因此被临床广泛推广应用。刘彦龙等[9]对于阴茎的解剖学、影像学，特别是淋巴回流做了深入研究，使得背侧阴茎延长手术有了长足的发展。笔者利用中国医学科学院整形外科医院得天独厚的学术环境，提出阴阜吸脂延长阴茎和阴茎腹侧蹼状阴茎矫治延长阴茎术，使阴茎延长手术更加完美全面。由于肥胖人群的阴茎在外观和实用上都显得短小，所以抽吸阴阜堆积的脂肪，延长阴茎，就如同去除树根至树干的培土，显得树干高大一样，很容易被患者接受。阴茎有两种体位，休息位和功能位。休息位是阴茎体的疲软状态，当站立时，阴茎自然下垂于阴囊前方；功能位是阴茎体的勃起状态。勃起的阴茎体可以贴到腹壁，此时如果存在阴茎-阴囊之间的蹼状组织，就会使阴茎的有效长度变短，而阴茎-阴囊的蹼状皮肤、筋膜组织受张力拉扯，会让性伙伴感到不适。因此,利用整形美容外科的技术矫治阴茎-阴囊之间的蹼状组织，会明显延长功能位阴茎的长度，形成圆柱状阴茎外形[10]。

2.4 阴茎再造

无论从功能角度看，还是从形态学角度看，国内学者程开祥(1996年)注重了蘑菇头状支撑物的塑形及冠状沟的成形，使再造阴茎的形态更加逼真。对前臂皮瓣游离移植再造阴茎，目前保留桡动脉在前臂不动的前臂皮瓣带蒂转移修复头面颈及会阴等部位的组织缺损，已经广泛应用于临床，既发挥了前臂皮瓣的优点，又提高了手术成功率，只是需要被动强迫体位，最长达21 d。

2.5 尿道下裂

尿道下裂是常见的男性泌尿生殖系统的先天性畸形。尿道下裂的发生率较高，而且有逐年上升的趋势。国人每出生300～600位男孩中,就有1例尿道下裂患儿。对于尿道下裂患儿的治疗,习惯首选小儿外科、泌尿外科，但是国内外整形外科医师早就涉足尿道下裂的治疗。口腔黏膜游离移植再造尿道修复尿道下裂、重症尿道下裂患者的分期手术治疗，是国外整形外科医师最早提出，国内2003年陈文首倡的。国内整形外科学者张涤生、黄文义在尿道下裂修复术方面做了很多工作。宋儒耀早在1978年就确定尿道下裂的手术治疗为研究生课题，几经周折，在中国医学科学院整形外科医院建立了“尿道下裂治疗中心”。1984年，李式瀛发表了《应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复尿道下裂》一文。陈绍基认为，李式瀛的贡献在于将尿道下裂修复术的成功率提高到90%，从而增强了医师修复尿道下裂的信心。然而阴毛的存在，以及再造尿道内以阴毛为核心的结石，以及由此而产生的并发症是实实在在存在着的，因此限制了其应用。王永前的研究发现，小能量，多次重复的激光技术对于阴毛脱毛有效，而李强采用电针电解脱毛被证明一次有效。凡必须应用阴囊皮瓣再造尿道的成年患者，如果先行用电针电解或者激光技术脱毛，就可以避免再造尿道内的毛发生长而引起并发症发生[10]，扩大了阴囊皮瓣的适用范围。笔者在李式瀛1984年报道《应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复尿道下裂》手术的基础上，加以改良；通过整形外科学的原则与技术，将无毛囊的阴囊中缝皮肤，形成带有血管蒂的皮瓣，再造尿道的腹侧，而阴囊中缝皮瓣两侧锐性剥离含有毛囊的阴囊浅筋膜(肉膜)，将其保留在阴囊原位，只掀起阴囊中厚皮片再造尿道的背侧，紧贴阴茎腹侧白膜，成形完整的尿道，修复尿道下裂，取得了成功；阴囊中缝皮瓣-皮片的横断面状如飞蝉，称之为“飞蝉状”阴囊中隔皮瓣/皮片联合成形尿道修复尿道下裂。规避了阴囊纵隔血管蒂皮瓣再造尿道修复尿道下裂的缺点和不足。

根据尿道下裂畸形患者胚胎期的发病机制以及出生后的临床表现，提出尿道下裂的手术治疗原则应该是顺势而行，顺应自然“先复位，再重建，后移植”的整形外科学理念。治疗尿道下裂首先是把没有发育到位的组织，通过手术助其发育到位，也就是复位，即将堆积在阴茎背侧呈“头巾样”的阴茎皮肤-浅筋膜瓣，向腹侧转移。继而，利用复位后的阴茎皮肤-浅筋膜瓣组织进行尿道与阴茎腹侧组织的修复与重建，无阴茎下弯类尿道下裂的修复手术，至此足矣，完全可以治愈。对于组织缺损严重的有阴茎下弯类的尿道下裂，则同时应用整形外科学的原则与技术，进行组织的移植与补充。整形外科医师能够做到“缺什么”“补什么”“缺多少”“补多少”。 对于尿道下裂的治疗，提倡整形外科医师要向小儿外科医师学习相关原则与技术，而小儿外科及泌尿外科医师如果掌握了相关的整形外科学治疗原则与技术，也将会如虎添翼，能够完美地完成尿道下裂的手术治疗。

3 展望

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，要求会阴成形的患者日渐增多，对此公立以及私立医疗机构都应予以极大的热情与重视。目前,从事会阴成形的专业医疗人员越来越多，专题论坛会议也经常举行。随着专业技术的不断提高，促进性高潮的性激点(G点)手术，改善性冷症，提高阴道敏感性的手术，传统包皮环切手术的再评价及其改良，以及包皮环切手术标准的制定，都会有长足的发展。

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[10] 李森恺， 李 强， 周传德. 实用尿道下裂手术[M]. 北京：中国协和医科大学出版社， 2015:16-18.

100144 北京,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形外科 作者简介：李森恺(1943-)，男，河北唐山人，主任医师，教授,博士生导师.

述 评

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.001

2015-08-03) 会阴成形