不足4岁儿童内镜下腺样体手术探究

苏亮 姜立波 唐识明 李对菊

不足4岁儿童内镜下腺样体手术探究

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目的 探讨4岁以下儿童手术治疗腺样体肥大的可行性和必要性。方法全麻下对59例4岁以下儿童进行腺样体切除。结果59例儿童术前症状基本消失，53例患儿出现不同程度的“追赶式”生长。结论4岁以下儿童腺样体肥大严重，药物治疗3月以上不佳，手术治疗可行、有效而且必要。目前腺样体肥大引起儿童OSAHS合适的手术年龄标准值得探讨。

4岁以下儿童；手术治疗；腺样体肥大

腺样体出生后即存在，6～7岁发育至最大，10岁以后逐渐萎缩，腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状，多为儿童期疾病。腺样体切除一般在患儿4～10岁之间施行为宜[1]。随着麻醉、手术技术的提高以及对扁桃体组织功能认识的深入，尤其近些年来等离子微创技术引入，不足4岁的儿童甚至婴幼儿腺样体手术在国内各县市以上相继开展[2,3,4]。腺样体肥大常引起分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、长期打鼾（大于3月）、上呼吸道感染（反复合并扁桃体炎症、鼻后滴漏综合症）、生长发育障碍等，腺样体切除术是治疗腺样体肥大惟一有效的方法。本文2003年8月～2012年8月我们组4岁以下共有59例儿童腺样体或联合扁桃体切除，术后疗效良好，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析舟山市妇幼保健院2003年8月至2012年8月10年腺样体手术病例，因长期睡眠打鼾手术32例，分泌性中耳炎20例，慢性鼻窦炎5例，鼻后滴漏综合症2例，其中男38例，女性21例；年龄22～46个月。排除有先天性颅面畸形或者喉部畸形的患儿。患儿病程92天～22月。

2 检查

通过体格检查,鼻内镜及电子喉镜检查明确扁桃体及腺样体情况。腺样体评价参照文献[5]，根据腺样体阻塞后鼻孔范围的情况分级：I级为阻塞后鼻孔的0～25%，Ⅱ级阻塞为26%～50%，Ⅲ级阻塞为51%～75%，IV级阻塞为76%～100%。体质量低下为儿童年龄别体质量低于同年龄、同性别参照人群的中位数减2个标准差；生长迟缓为儿童年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群的中位数减2个标准差。本组中59例患儿均有频繁张口呼吸，患儿生长发育迟缓。腺样体Ⅲ级阻塞24例，Ⅳ级阻塞35例。

3 治疗方法

气管插管全身麻醉下行腺样体切除术。腺样体手术采用鼻内镜下微切钻切吸腺样体，特别注意处理后鼻孔上缘的腺样体组织，防止腺样体组织残留。以纱布球压迫止血5min，对仍有出血的患儿以带吸引弯头的双极电凝止血。

结果

59例患儿在全麻下完成腺样体切除术,无术中、术后并发症，如出血、鼻腔粘连等。术后随访，6例患儿因家在异地未能完成全程6月随访，其余53例患儿术后随访6个月。53例患儿切除腺样体后，患儿睡眠质量明显提高，呼吸努力事件基本消失；术前患儿生长发育迟缓的患儿出现“追赶式”生长。

讨论

4岁以下儿童腺样体手术目前存在争议的主要问题有：1、小儿鼾症手术是否要符合金标准及合适的年龄；2、小儿手术创伤及麻醉耐受；3、腺样体摘取对小儿免疫力影响；4、腺样体肥大对小儿生长激素及生长发育影响。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)临床可表现为睡眠时打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡?，主要危害包括生长发育迟缓，认知行为异常。电子鼻咽喉镜检查对于确定睡眠呼吸障碍患儿的阻塞位置准确而直观，对于腺样体肥大的患儿，能直观确立腺样体在鼻咽部阻塞的比例，同时确定是否有多因素多平面的阻塞。相对于x线鼻咽侧位片，电子鼻咽喉镜检查对于区分单侧后鼻孔闭锁、喉软化等引起的睡眠呼吸障碍的患儿有重要意义。但对于4岁以下尤其婴儿切除腺样体因患儿年龄小，临床医师有所顾忌。PSG是诊断OSAHS的“金标准”，在成人OSAHS诊断中已得到公认，但将此标准引入诊断儿童OSAHS，各国争议较大。小儿组织稚嫩，缺氧敏感，成人鼾症手术是为了防范呼吸暂停过长而有引起死亡风险。我们认为儿童腺样体肥大是否行手术治疗，主要应视有无睡眠过程中呼吸暂停和持续发出响亮的鼾声，出现其中任何一种症状经过长时期（3个月左右）治疗未见改善或改善不明显即可视为手术的适应证。腺样体近乎全阻塞双侧后鼻孔，夜间无法入睡，烦躁，病程数月，如到4岁手术要等1年甚至2年，患儿生长发育、认知障碍影响难以避免。美国胸科学会1996年和2003年制定的儿童睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)分别为大于1和1.5,显然大大低于成人AHI大于5的指标。也有国内学者建议用脉搏传导时间（PTT）用于诊断儿童OSAHS[6]。

先天性心脏病、人工耳蜗植入、包茎、疝气、斜视矫正、急诊外伤、气道异物、食道异物及肠套叠等4岁以下儿童的手术及麻醉在许多医院已经积累了丰富的经验。在我们儿童医院此类手术比较集中，手术创伤及麻醉耐受问题已经不是4岁以下腺样体手术的障碍。人工耳蜗手术年龄要求明确规定1周岁以上均可，该标准已经载人专业教科书中。

反对腺样体手术摘除的观点：腭扁桃体和咽扁桃体是构成Waldeyer咽淋巴环的主要淋巴器官，具有细胞免疫和体液免疫的功能。人腭扁桃体处于呼吸道和消化道的人口，接触大量微生物，陷窝的面积相当于咽黏膜面积的7倍，因此与外界的接触广泛，它还可以通过血运接受抗原刺激，这些刺激不但使扁桃体产生抗体，而且激发自动免疫过程。因此，腭扁桃体和腺样体在儿童期是重要的免疫器官，在较大儿童及成年人，扁桃体的免疫功能逐渐被其他免疫器官所替代。扁桃体除了产生抗体以外，还具有捕获微生物信息，产生信使淋巴细胞的作用，它们通过胸导管进入血液，给各巴器官传递免疫信息，以动员身体的整个防疫功能，因此腺样体扁桃体对儿童具有保护作用。关于腺样体在哪些情况下该摘除的问题，专家们通过多年的临床实践，得出的结论是要依据具体情况而定：腺样体扁桃体炎症发作比较频繁时，尤其已经证明扁桃体（包括腺样体）已成为细菌变态反应的病灶时，组织破坏，瘢痕增生，本身已不具备多少免疫功能，而炎症所致的陷窝壁增厚、闭塞反可使细菌在其内繁殖的“大本营或蓄菌池”，成为感染和变态反应的门户，容易引起小儿风湿热、肾小球肾炎、类风湿性关节炎等。据贺定华[7]报道尽管扁桃体参与细胞免疫和体液免疫，有合成各种免疫球蛋白和特殊抗体的功能，但儿童切除扁桃体后，血清IgG和分泌型IgA均维持在正常范围内，并没有造成免疫缺陷，而且有此疾病影响的日后儿童急诊、住院人次及医疗费用降低。

小儿缺氧，睡眠不足，垂体生长激素释放减少，生长发育受到影响，所以这里将成人标准应用于小儿不合适。关于睡眠障碍与生长激素相关性研究在临床上已经得到了证实[8,9]。

目前国内外已经证实，扁桃体组织中存在有全部免疫球蛋白，IgG最多，IgA次之，IgM居第3位，IgD含量与年龄有关，儿童较成人多，IgE最少。并统一腺样体手术适应症的4项标准[10]。本组腺样体术后未进行免疫状况进行动态监测和随访，手术依据只凭各地开展的良好手术效果、极低的手术风险以及国内个别医师腺样体术后免疫检测报告，缺乏循证医学需要的本组免疫学检测第一手资料。我们会今后工作中除了不断借鉴国内外有关腺样体术后免疫学检测数据，同时争取有自己的第一手检测数据，以验证2岁以下腺样体手术是否可行。

腺样体肥大影响并非一过性，作用于儿童成长过程，日积月累，终致生长发育停滞、智力低下、高血压及胰岛素对抗等不可逆恢复等，危害性大引起了社会的广泛关注。2岁以下儿童腺样体肥大手术是否可行同样受到社会极大关注。是否手术需根据病人的病情严重程度，衡量利弊，综合考虑。希望通过不断地探讨，让手术依据更清晰、明确，让医患都放心。

1 孔维佳.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社,2002：146-147.

2 滕以书，李兰，梁振江,等.婴儿腺样体切除术临床诊治分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012,47(2):150-151.

3 钟水军，邵琼，吴勇.小儿鼾症的手术治疗.实用中西医结合临床,2008，8(5):40-41.

4 杨培新，刘及.手术治疗小儿鼾症85例临床分析.中外医疗,2010，（24）：75.

5 Franco RA,Rosenfeld RM,Rao M.First p lace-resident clinical science award 1999.Quality of life for children with abstructive sleep apnce Otolaryngol Head Neck Surg, 2000,123：9-16.

6 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科.北京：人民卫生出版社，2009：225-240.

7 贺定华，冯永，黄友棣,等.扁桃体和腺样体切除术治疗小儿鼾症的疗效观察.Journal of Chinese Physician.2005，7 (4):534.

8 梁中敏，潘祖远，梁小泉,等.手术治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征儿童生长激素、胰岛素样生长因子-1的影响.临床医学工程，2011，18（11）：1740-1741.

9 谢利生，黄群.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿体内生长激素水平的变化.山东大学耳鼻喉眼学报，2011，25（4）：4-5.

10 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京：人民人生出版社,2008:296-308.

（收稿：2014-05-30 修回：2014-07-01）

Less than 4 years old children explore endoscopic adenoidectomy surgery

SU Liang,JIANG Libo,TANG Shiming,LIDuiju
Zhoushan Municipal lustitate formaternity and Infant Health,Zhoushan,Zhejing,316000,China

Objectiveto discuss the children of no more than four years old the feasibility and necessity of surgery in the treatment of adenoid hypertrophy.Methods59 patients of no more than four years old children Adenoidectomy is removed with the general anesthesia.Results59 cases of preoperative symptoms are disappeared basically,53 cases appeared growth as pursue.ConclusionChildren no more than four years old.adenoid hypertrophy are a very large,it is really invalid after drug treatment for more than threemonths,surgical treatment is feasible,effective and necessary.Current children’s OSAHS is worth to discuss for it’s surgery age standard.

children nomore than four years old;surgery;adenoid hypertrophy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.006

1 浙江省舟山市妇幼保健院耳鼻咽喉科（316000）

苏亮，副主任医师.Email:suyiii@126.com