阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压关系的研究进展

赵化庭 戴海龙 光雪峰

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压关系的研究进展

赵化庭 戴海龙 光雪峰

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；高血压；发病机制；诊治

睡眠呼吸暂停综合征是一种睡眠时呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因是上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束，主要以睡眠中反复发作的呼吸暂停或低通气导致的低氧血症及高碳酸血症为特点。主要分为中枢型、阻塞型及混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）最为常见，是多种全身性疾病的危险因素，肥胖、年纪大、肌肉松弛的人群高发。多导睡眠图（PSG）是诊断此病的金标准，量化指标是呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间最低血氧饱和度。研究表明，OSAS常与高血压、冠心病、脑卒中等疾病并存[1]，这一现象受到越来越多的心脑血管专家的关注。值得指出的是，流行病学及临床研究证实OSAS与高血压之间存在密切因果关系[2-4]。本文主要就阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与高血压的关系进行综述。

1 流行病学调查及相关特点

自20世纪后期PSG广泛应用于临床后，关于OSAS的流行病学研究得以开展。OSAHS在成年人中的患病率，男性为3%～7%，女性为2%～5%[5,6]。2008年，美国心脏协会和心脏病学会联合发表声明称，高达85%以上有临床症状的OSAHS未被诊断[7]，因此，现有流行病学数据远远低于真实情况。1984年，Lavie等研究发现，16例高血压患者中有11例呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）＞10次/小时，第一次提出OSAHS与高血压的关系。

Troncoso Brindeiro等[8]通过建立睡眠呼吸暂停大鼠模型证实OSAHS可导致血压升高。OSAHS可导致夜间血压短暂急剧上升，最终导致持续的白天高血压。OSAHS患者约50%同时患有高血压，30%的高血压患者存在OSAHS。OSAHS是独立于年龄、肥胖、吸烟、高脂血症等因素以外引起高血压的重要原因，是高血压的重要危险因素[9]。

OSAHS除影响血压水平外，还影响血压的昼夜节律及变异性。生理状态下，人的血压呈杓型血压节律变异，即在睡眠开始后血压出现下降，慢波睡眠早期达到最低点，快速动眼期血压逐渐升高，并且波动比较大，但仍较觉醒时低。高血压患者血压节律性仍为杓型血压。但部分患者24小时睡眠周期中，夜间血压不下降，并呈非杓型昼夜血压节律。由于OSAHS患者睡眠时，正常时的夜间血压下降常常被频繁的呼吸暂停所终止，使血压呈非杓型。Loredo等[10]证实，未经治疗的中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，昼夜血压节律呈非杓型改变的为84%。

2 OSAHS伴高血压的发病机制

2.1 神经调节机制异常 OSAHS致高血压的机制繁琐而复杂，其中各种原因导致交感神经兴奋性增强最为重要。Fletcher等[11]对OSAHS患者及对照组进行尿液中儿茶酚胺检测，结果显示，OSAHS组术前肾上腺素及去甲肾上腺素明显高于术后及健康对照组，经持续气道正压通气（CPAP）治疗后可下降近50%，间接表明OSAS可引起交感神经活动增强。此外，另一项实验[12]证实，间断低血氧可导致交感神经活性增强及血压增高，而在切除实验小鼠的外周化学感受器及肾上腺髓质后，低血氧所致的升血压作用消失，说明间断低血氧可兴奋交感神经，且与外周化学感受器及肾上腺髓质的调节作用密切相关。

因此，OSAHS患者夜间频繁低氧血症可导致交感神经兴奋性增强，作用于肾上腺受体，使患者心率加快、心肌收缩力增强、心输出量增加导致血压增高；另外还可使患者血液中儿茶酚胺浓度增加，致使阻力小动脉收缩力增强，外周血管阻力增高，最终导致OSAHS患者血压升高。

2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统失衡 OSAHS患者长期夜间反复低氧血症可激活RAAS系统，是OSAHS致高血压的又一重要机制。RAAS系统在调节水电解质平衡及血管张力中起重要作用。而血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是作用最强的缩血管物质。Fletcher等[13]研究发现，慢性间歇性低氧大鼠的平均动脉压升高，应用AngⅡ受体拮抗剂后大鼠的血管收缩作用减弱，血压并未再上升，提示慢性间歇性低氧通过激活RAAS系统而发挥缩血管效应。Mcller等[14]研究发现，给予持续正压通气治疗后，OSAHS患者AngⅡ及肾素水平下降，血压也出现进一步下降，且血压下降水平与AngⅡ及肾素水平相关。类似的大量研究均证实，OSAHS患者夜间反复低氧血症可致体内大量AngⅡ被激活，而大量的AngⅡ激活可刺激醛固酮分泌增加，导致水钠潴留、血容量增加、血管收缩、血压升高。这更进一步证实了RAAS系统致高血压的作用。

2.3 血管内皮功能损伤 首先，EI Solh等[15]研究发现，OSAHS患者血管内皮细胞凋亡率增高，且AHI增高、血氧饱和度降低，内皮细胞凋亡率也随之增高。其次，Kato等[16]发现，OSAHS患者促使血管内皮依赖性舒血管功能损伤，主要因为患者对乙酰胆碱和异丙去甲肾上腺素的舒血管作用反应性降低。再次，夜间反复低氧及高碳酸血症使血管内皮细胞分泌的内皮素-1（ET-1）增加，血管平滑肌增殖，长久以此促使血管重构，血管管腔狭窄。通过对高血压合并OSAHS的研究表明，血管内皮功能受损和OSAHS密切相关。

2.4 炎症和氧化应激 氧化应激和炎症可导致OSAHS患者血压升高。OSAHS患者反复缺氧-复氧，诱发了炎症介质的释放及氧化应激。OSAHS致血压增高作用可能与内皮依赖性舒血管障碍有关，其中间媒介可能为一氧化氮及氧化应激[17,18]。Noda等[18]的实验研究证明，肱动脉的舒张调节作用与循环中一氧化氮（NO）的水平呈正相关，而长期间断性缺氧会导致内源性血管内皮一氧化氮合成酶活性降低，从而导致循环中一氧化氮水平下降[13]，进而使血压升高。另外，OSAHS患者中性粒细胞中反映氧化应激的标志物较对照组明显升高，通过无创气道正压通气（CPAP）治疗后可明显改善[19,20]。这些均可证明OSAHS致高血压作用与炎症及氧化应激具有相关性。

2.5 胰岛素抵抗 Lurbe等[21]指出，胰岛素抵抗可引起夜间血压增高。OSAHS患者因慢性间歇低氧（CIH）引起交感神经的持续性兴奋，刺激多种激素的释放导致胰岛素抵抗[22]，使胰岛素调节血管内皮的舒缩功能减弱，刺激中枢交感神经活性及钠潴留，从而引起高血压。

3 OSAHS伴高血压的诊治

OSAHS患者发生的高血压主要分为三种：原发性高血压、继发于OSAHS的高血压、原发性高血压在OSAHS的基础上逐渐加重的高血压。针对不同原因导致的高血压，应选择不同的诊疗方案。

3.1 药物治疗 对于OSAHS相关性高血压，选择合适的降压药物是有益且必要的。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物可明显降低患者昼夜收缩压及舒张压，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用，可降低AHI[23]。另外，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与噻嗪类的复合制剂能有效降低患者夜间高血压，尤其是呼吸暂停后的血压升高，同时降低睡眠紊乱指数[24]。

3.2 无创气道正压通气（CPAP）治疗 多项研究表明，CPAP是目前治疗OSAHS最有效的方法，对OSAHS合并高血压也有治疗作用。CPAP治疗主要是通过改善患者的白天过度嗜睡、夜间觉醒和睡醒后头痛，可使患者的收缩压、舒张压、平均动脉压均下降1～5 mm Hg[25]（1 mm Hg=0.133 kPa），改善睡眠呼吸暂停后心率及血压的变化，增加觉醒时动脉的血氧饱和度，从而降低血压[26]。

3.3 口腔矫治器及外科手术治疗 口腔矫治器能使上气道增宽，下颌处于一个前伸位置，舌和软腭向前移，增加睡眠时的有效通气，改善睡眠。外科手术则是通过悬雍垂腭咽成形术（uPPP）及改良术、下颌骨前徙术及颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术等解除患者的上气道阻塞。3.4 教育和生活方式干预 教育和生活方式干预是OSAHS合并高血压患者的基础治疗。加强锻炼、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累等都能有效改善OSAHS患者的临床症状及降低血压。另外，镇静催眠类药物可加重患者病情，应慎用。

4 展望

综上所述，OSAHS与高血压密切相关，是高血压的独立危险因素。OSAHS致高血压的机制错综复杂，尚未完全明确，有待进一步研究和阐明。治疗上，CPAP是目前治疗OSAHS最有效的方法，能使血压降低；正确选择降压药物至关重要；应合理进行教育及生活方式的干预，尽量提高OSAHS伴高血压患者的生活质量，预防心血管疾病的发生。相信随着科研的不断发展，将会出现更多更有效治疗OSAHS伴高血压的方法，为患者提供最佳的医疗措施。

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Research progress of obstructive sleep apnea syndrome and hypertension

Obstructive sleep apnea syndrome；Hypertension；Pathogenesis；Diagnosis and treatment

国家自然科学基金（项目编号：81360037）：云南省自然科学基金（项目编号：2012FB009，2013FZ284）

作者单位：650051 云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院 云南心血管病医院心内科

光雪峰，E-mail：gxfdkm@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.002

R544.1

A

1672-5301（2015）01-0005－03

2014-11-16）