胸腹腔镜食管癌根治术中腹腔镜关键技术改进的单中心研究

胡彬 彭林 韩泳涛 肖文光 陈利华

胸腹腔镜食管癌根治术中腹腔镜关键技术改进的单中心研究

胡彬 彭林 韩泳涛 肖文光 陈利华

目的 总结胸腹腔镜食管癌根治术中腹腔镜关键技术的改进，探讨其安全性、可靠性及简便易学的实施要点。方法 2014年10月至2015年2月，四川省肿瘤医院胸外科采用改进的腹腔镜关键技术完成胸腹腔镜食管癌根治手术43例，其中男性40例，女性3例；平均年龄（62．47±8．22）岁。食管癌病理分期Ⅰ期者4例，Ⅱ期者16例，Ⅲ期者22例，Ⅳ期者1例；肿瘤位于胸上段12例，胸中段23例，胸下段8例。观察胸腹腔镜食管癌根治术的临床结果，总结双向胃游离技术、无抓持胃游离技术、剑突下小切口技术和胸段食管胸腔镜截取无瘤技术等腹腔镜关键技术的改进要点。结果 全组围术期无死亡病例，无胸腹腔及切口种植转移，无管状胃瘘、坏死，无胃排空延迟，无腹部切口感染，无脾损伤。患者因肿瘤腹腔外侵严重而中转开腹1例（2．3%），围术期发生并发症肺部感染6例（14．0%），吻合口瘘1例（2．3%）。全组患者腹部平均手术时间（59．65±18．10）min；腹腔操作平均出血量40（15～100）ml；病变平均最大径5（1～11）cm；腹腔清扫平均淋巴结数7（2～24）枚；重症监护室平均停留时间18（10～40）h，术后平均住院时间11（8～28）d。结论 腹腔镜关键技术的改进使胸腹腔镜食管癌根治术中腹腔手术方法安全有效、简便易学。

食管肿瘤； 胸腔镜； 腹腔镜

食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗，近年来胸腹腔镜联合食管癌根治术在国内外得到了良好的发展和应用，技术日趋成熟，此术式具有切口创伤小、对呼吸功能影响小、术后恢复快等优点。四川省肿瘤医院胸外科在实践中总结国内外经验，对比手辅助的腹腔操作手术方式，腹腔镜下游离胃、制作管胃、递送管胃和空肠造瘘安置肠内营养管的手术方式和步骤，对腹腔镜下游离胃、小切口制作管胃等关键技术进行了一系列改进，操作程序重新设计和实践，摸索出一套简化易行、安全可靠的手术方法，即双向胃游离技术、无抓持胃游离技术、剑突下小切口技术和胸段食管胸腔镜截取无瘤技术等一系列技术步骤。2014年10月至2015年2月，我科采用改进后手术技术治疗食管癌43例，效果满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2014年10月至2015年2月在四川省肿瘤医院胸外科行手术治疗的食管癌患者43例，其中男性40例，女性3例；平均年龄（62．47±8．22）岁。术前均经胃镜病理证实为食管鳞状细胞癌，病变位于胸上段12例，胸中段23例，胸下段8例；合并慢性支气管炎肺气肿6例，2型糖尿病1例，高血压2例。肺功能检查：轻度通气功能障碍21例，中重度通气功能障碍10例。43例患者均行胸腹部增强CT和颈部彩超检查进行术前分期，患者行食管内镜超声检查以协助分期。病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期22例，Ⅳ期1例。

二、手术方法

1．胸腔操作：采用单腔气管插管静吸复合麻醉。CO2人工气胸，患者取左侧半俯卧位，双肺通气。右腋后线第7肋间置10mm Trocar，作为观察孔；右腋后线第3肋间置5mm Trocar，作为主操作孔；右肩胛线第5肋间及右肩胛线第9肋间各置10mm及12mm Trocar作为副操作孔。游离离断奇静脉弓，整块切除右喉返神经旁淋巴结及邻近脂肪组织，用无菌橡胶手套指头作简易标本袋取出淋巴结标本；游离食管及肿瘤，上至胸顶，下至膈食管裂孔。清扫左喉返神经链、隆突下、食管床和下肺韧带组淋巴结。检查胸导管有无渗漏，彻底止血。术中临床分期T3，采用胸段食管胸腔镜截取无瘤技术，于食管上段近胸顶、下段近膈肌处腔镜切割缝合器截断，使用无菌橡胶手套作为简易标本袋套装隔离截取下来的胸段食管。延长观察孔切口至2～3cm，取出装有肿瘤的标本袋。术中临床分期为T1、T2则无须在胸腔内截断食管。

2．腹腔及颈部操作：患者改仰卧，头高足低30°体位，术中临床分期为T1、T2的病例先于左胸锁乳突肌前作切口，游离、暴露提出颈段食管，留出颈部吻合距离切断食管。术中临床分期为T3的病例，则先行腹部操作，在吻合前才于左颈作切口牵出食管截取残端。采用CO2人工气腹，脐下置10mm Trocar作为观察孔；右肋缘下置5mm Trocar作为术者牵拉抓持操作孔；剑突下置5mm Trocar作为肝牵拉孔，及左、右脐旁10cm各置1枚10mm Trocar，左脐旁作为一助操作孔，右脐旁作为超声刀，电凝钩操作孔。在大网膜无血管区，沿胃网膜右血管弓外侧和胃大弯外侧2cm，超声刀切开胃结肠韧带，术者和助手分别夹持切开大网膜的两侧，沿血管弓及胃大弯外形游离至脾门。沿胃小弯及肝尾状叶前方整片切除肝胃韧带，术者夹持胃小弯侧网膜，上提胃小弯，助手用抓钳下压胰腺，显露冠状静脉及胃左动脉，近心端置二枚Hem－o－lok后离断。继续延膈脚向上游离腹段食管及贲门周围。部分切断右膈肌脚浅深层，可提出胸段食管（T1、T2病例）或食管截取残端（T3病例），术者夹持食管或食管截取残端，切割食管膈肌裂孔全周，继续向下、向左侧腹壁方向牵拉食管，助手使用吸引器轻推开贲门及胃底，暴露胃脾、胃膈等韧带，术者持续牵提食管，逐步离断松解胃脾韧带、胃膈韧带，处理胃短血管，逐步游离至大弯侧网膜切缘于脾门会师，将贲门胃底完全游离，腹腔镜下胃游离操作结束。于剑突下肝牵拉孔延长至4～5cm，撑开切口，整块清扫胃左、腹腔干、肝总、脾动脉旁淋巴结，继续牵提食管或食管截取残端，将贲门及胃底提出腹腔外，继续沿胃大弯血管弓游离大网膜胃窦后方可见幽门，在直视下完成管状胃制作。胸段食管已截取的病例，开左颈切口游离暴露食管断端，经颈部切口沿食管床探入卵圆钳递送连接线，经食管裂孔探入手指，衔接拉出连接线与管状胃顶端缝线捆扎，经食管裂孔手指辅助上提管胃至颈部，与食管截取残端行机械吻合。下置胃管及十二指肠营养管到位。彻底止血，颈部置负压管，关闭颈腹切口。

三、观察指标

详细记录患者的腹部手术时间、腹部手术出血量、重症监护室（intensive care unit，ICU）时间、术后住院时间，记录围手术期死亡病例及围手术期并发症（包括吻合口漏、管状胃瘘、坏死、脾损伤、胃排空延迟、腹部切口感染、肺部感染等），根据病理报告记录腹部淋巴结切除数量。

四、统计学分析

数据统计分析采用SPSS 19．0软件。患者手术时间是正态分布，采用±s表示；患者手术时出血量、病变的最大径、清扫淋巴结数、监护室停留时间和住院时间均为非正态分布，采用中位数（最小值～最大值）表示。

结 果

全组围术期无死亡病例，无胸腹腔及切口种植转移，无管状胃瘘、坏死，无胃排空延迟，无腹部切口感染等。全组无脾损伤，因肿瘤腹腔外侵严重而中转开腹者1例（1／43，2．3%）。患者围术期发生并发症肺部感染6例（6／43，14．0%），吻合口瘘1例（1／43，2．3%）。全组腹部平均手术时间（59．7± 18．1）min；腹腔操作平均出血量40（15～100）ml；病变平均最大直径5（1～11）cm；腹腔清扫平均淋巴结数7（2～24）枚；监护室平均停留时间18（10～40）h，术后平均住院时间11（8～28）d。

讨 论

从20世纪90年代开始，以胸腔镜、腹腔镜为代表的微创技术逐步进入胸外科［1－3］。目前我国开展的食管癌腔镜外科治疗主要有：胸腔镜＋腹腔镜＋颈部吻合术、胸腔镜＋开腹＋颈部吻合术、腹腔镜＋开胸＋胸内吻合术、开胸＋腹腔镜＋颈部吻合术、腹腔镜＋胸腔镜＋胸内吻合术［4－5］。以右胸胸腔镜下游离食管、腹腔镜下游离胃，剑突下小切口直视制作管胃，颈部吻合的胸腹腔镜食管癌根治术为主流手术方法［6－7］。我们对比目前手辅助的腹腔操作，全腹腔镜以及腹腔镜下游离胃、小切口制作管胃等几种腹腔镜操作程序，对腹腔镜关键技术步骤进行改进，包括双向胃游离法、无抓持胃游离技术、剑突下小切口技术和胸段食管胸腔镜截取无瘤技术等。这一系列技术步骤改进使腹腔镜下的显露和腹腔操作更加简便、快捷、安全、可靠，不增加创伤，更符合无瘤原则。

双向胃游离技术，在胃大弯侧游离方向为无血管区至脾门；小弯侧小网膜切除后，术者夹持胸段食管或食管截取残端，逐步离断松解脾胃韧带、胃膈韧带，游离方向膈肌裂孔向脾门，腹腔镜下及经剑突下小切口操作均持续牵提食管或食管截取残端，胃游离全过程被我们形象地称为“拔萝卜”。此技术胃游离“双向”与目前多数单位采用的腹腔镜下一直沿胃大弯方向游离胃至脾门，再继续向上游离脾胃韧带，处理胃短动脉时靠挑起胃底来显露和游离的技术相区别［7－9］。胃底游离、胃脾韧带的处理是在腹腔镜下游离胃的难点，容易造成脾损伤而被迫中转开腹。我们体会到双向胃游离技术尤其在胃底游离脾胃韧带处理时牵拉显露角度良好，与脾胃韧带方向一致，与超声刀处理方向一致，切除韧带、处理血管安全可靠，此方法将其他方法暴露和操作最为困难的胃膈、胃脾韧带游离变得显露良好，操作轻松，全组无脾损伤。无抓持胃游离技术指在游离胃的全过程中，通过钳夹牵拉网膜、韧带及食管断端等组织在腹腔操作中进行显露，避免抓持钳夹胃组织，尽量减少手术操作对胃组织的损伤。具体应用在游离大网膜时，术者和第一助手分别夹持切开大网膜的两侧，沿血管弓及胃大网外形游离至脾门。术者夹持胃小弯侧网膜，上提胃小弯，助手用抓钳下压胰腺，显露冠状静脉及胃左动脉。通过膈肌食管裂孔提出胸段食管或食管截取残端，术者夹持胸段食管或食管截取残端，切割食管膈肌裂孔全周，继续牵拉食管，助手使用吸引器轻推开贲门及胃底，暴露剩余胃脾韧带，术者持续牵提食管，逐步离断松解脾胃韧带、胃膈韧带，处理胃短血管，将贲门胃底完全游离。减少和避免手术操作对胃的机械性损伤，有利于减少吻合口及管胃的并发症［10－12］。

在贲门胃底完全游离后，于剑突下肝牵拉孔延长至4～5cm，撑开切口，整块清扫胃左、腹腔干、肝总、脾动脉旁淋巴结；食管断端、贲门及胃底提出腹腔外，继续沿胃大弯血管弓游离胃大弯；将胃拖出腹腔外直视下裁制管状胃［10－13］；经颈部切口沿食管床递送连接线，术者手指经食管裂孔衔接拉出连接线与管状胃顶端缝线捆扎，在手指辅助下可较为轻松可靠地上提管胃，减少了牵拉张力，减少和避免了管胃损伤甚至管胃瘘、坏死；经鼻置胃管及十二指肠营养管，手指引导下顺利可靠到位，保障胃肠减压，确保后续肠内营养支持。剑突下小切口游离胃大弯至幽门水平、清扫腹腔淋巴结、裁制管胃，上提管胃颈部吻合，安置胃管营养管等系列操作较手辅助的腹腔操作方式切口小，不使用“兰碟”微创入路系统，较全腹腔镜游离胃、制作管胃、递送管胃和空肠造瘘安置肠内营养管等系列操作简单、便捷、安全、可靠。

对中晚期食管肿瘤术中临床分期T3的病例我们采取胸段食管胸腔镜截取无瘤技术。以往三切口取出肿瘤有两种方式：经颈部切口切断颈段食管将肿瘤从膈肌食管裂孔拖出，或经腹腔切断腹段食管将肿瘤从颈部切口拖出，当瘤体较大时拖出会遇到困难，侵及外膜，这种取出方式存在极大的肿瘤种植风险，是全腔镜手术适应证扩大后所面临的问题。经胸腔截取技术是在食管完整游离、纵隔淋巴结清扫后，于食管上段近胸顶处、下段近膈肌处使用腔镜切割缝合器分别截断，我科采用无菌橡胶手套作为简易标本袋套装隔离截取下来的含有肿瘤的胸段食管，延长观察孔切口2～3cm，完整取出装有肿瘤的标本袋。无菌橡胶手套简便易得无需特殊制备，套装隔离截取的食管肿瘤节段，避免了拖出肿瘤过程可能造成的癌细胞胸腔脱落和切口种植。经反复实践发现，多数肿瘤仅需延长2～3cm切口即可取出肿瘤，对患者不增加创伤。取出肿瘤时不可暴力拖出，扯破手套可能造成癌细胞脱落和种植，需利用组织的延展性持续用力，缓慢拖出完整的橡胶手套。这样的改进措施是我们术式中的一项重要的无瘤技术，在恶性肿瘤实施治疗尤其是手术过程中，可减少或避免癌细胞脱落、种植或播散，对患者预后具有重要意义［14－16］。因为胸段食管及较大的肿瘤已在胸腔被取出，不会在腹腔显露狭小空间和操作过程中造成遮挡，显露良好、操作方便。

我科对胸腹腔镜食管癌根治术的腹腔镜关键技术进行了改进，提高了食管癌尤其是中晚期食管癌的全腔镜根治切除成功率，全组多为Ⅱ期（16例）和Ⅲ期（22例）病例。双向胃游离技术、无抓持胃游离技术、剑突下小切口技术和胸段食管胸腔镜截取无瘤技术等一系列技术步骤使腹腔镜下手术操作简单化、步骤规范程序化，减少了手术时间和操作难度，简单易学、可重复性好，对手术技术的推广意义重大。

1 王群，蒋伟．腔镜食管癌根治术在食管癌治疗中的应用［J］．中华胃肠外科杂志，2011，14（9）：683－685．

2 毛友生，赫捷，程贵余．我国食管癌外科治疗的现状与未来对策［J］．中华肿瘤杂志，2010，32（6）：401－403．

3 叶中瑞，朱成楚，叶加洪，等．胸腹腔镜联合微创治疗食管癌的应用体会［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16（2）：110－112．

4 Sgourakis G，Gockel I，Radtke A，et al．Minimally invasive versus open esophagectomy：meta－analysis of outcomes［J］．Dig Dis Sci，2010，55（11）：3031－3040．

5 Nagpal K，Ahmed K，Vats A，et al．Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer？A meta analysis［J］．Surg Endosc，2010，24（7）：1621－1629．

6 Luketich JD，Mechcm M，Ngugen NT，et al．Minimally invasive surgical．Staging for esophageal cancer［J］．Surg Endosc，2000，14（6）：700－702．

7 蒋晓侠，林治，谭黎杰，等．腹腔镜在微创三切口食管癌根治手术中的应用［J］．中国微创外科杂志，2011，11（9）：825－828．

8 吴凯，杨大彬，黄克诚，等．全腔镜Ivor－Lewis在食管癌外科治疗中的应用［J］．安徽医学，2014，35（1）：78－80．

9 杜铭，陈焕文，吴庆琛，等．胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术治疗40例食管癌的临床分析［J］．第三军医大学学报，2010，32（7）：722－724．

10 冯明祥，王群，谭黎杰，等．管状胃在微创食管外科中的应用［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：92－95．

11 彭林，韩泳涛，谢天鹏，等．管胃和全胃重建食管的随机对照研究［J］．中国肿瘤临床，2009，19：1125－1127．

12 Luketich JD，chauer PR，Christie NA，et al．Minimal lyinvasive esophagectomy［J］．Ann Thorac Surg，2000，70（3）：906－912．

13 陈保富，朱成楚，马德华，等．胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌［J］．中国微创外科杂志，2009，9（8）：707－708，711．

14 赵旭芸，张丽君，林泳．无瘤技术在食管癌根治手术中的应用研究［J］．中国实用医药，2012，7（34）：75－76．

15 刘宏斌，刘振芳，韩晓鹏，等．胃癌根治术中腹腔冲洗液脱落细胞学对比研究［J］．医学研究杂志，2010，39（5）：39－41．

16 张可，王子卫．腹腔镜肿瘤术后肿瘤种植转移的研究进展［J］．腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：79－81．

Single center study of innovation of key technique of laparoscopy of esophagectomy with thoracoscopy and laparoscopy

Hu Bin，Peng Lin，Han Yongtao，Xiao Wenguang，Chen Lihuan．Department of Thoracic Surgery，Sichuan Cancer Hospital，Chengdu 61000，China Corresponding author：Peng Lin，Email：Penglinms＠126．com

Objective To summarize the innovation of the key technique of laparoscopy of esophagectomy with thoracoscopy and laparoscopy，and investigate its safety，reliability and feasibility．MethodsFor the pathological staging，4cases were at stageⅠ，16cases stageⅡ，22cases stageⅢand 1case stageⅣ．There were 12cases of upper thoracic esophageal carcinoma，23cases of middle thoracic esophageal carcinoma and 8cases of lower thoracic esophageal carcinoma．The clinical outcomes were observed，and the key points of technique innovation，such as double－direction stomach mobilization，no－touch stomach mobilization，subxiphoid minimal invasion，and thoracic segment esophageal tumor－free thoracoscopic resection were summarized．ResultsThere was no perioperative mortality，chest abdominal cavity and incision metastasis，tubular gastric fistula and necrosis，delayed gastric emptying，abdominal incision infection and splenic injury．Conversion to open surgery occurred in 1case（2．3%）due to tumor invasion，pulmonary infection happened in 6cases（14．0%），and anastomotic fistula took place in 1case（2．3%）．The mean abdominal operation time was（59．65±18．10）min，the mean volume of blood loss was 40ml（15to 100ml），the mean maximum diameter of lesions was 5cm（1to 11cm），the mean abdominal lymph node number was 7（2to 24），the mean duration of ICU stay was 18h（10to 40h），and the mean postoperative hospital stay was 11d（8to 28d）．Conclusion Innovation of the key technique of laparoscopy of the esophagectomy with thoracoscopy and laparoscopy is safe，effective，convenient and easy to learn．

esophageal neoplasms； thoracoscopy； laparoscopy

2015－03－25）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．010

610000 成都，四川省肿瘤医院胸外科

彭林，Email：Penglinms＠126．com

胡彬，彭林，韩泳涛，等．胸腹腔镜食管癌根治术中腹腔镜关键技术改进的单中心研究［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（2）：123－126．