糖尿病足的治疗进展

周忠志黄新灵向聪莲杨双喜兰宏伟蔡昫综述，韩春茂审校

(1.湖南中医药大学第一附属医院烧伤整形科湖南长沙410007；2.湖南中医药大学中西医结合学院临床外科湖南长沙410007；3.浙江大学第二附属医院烧伤科浙江杭州311500)

糖尿病足的治疗进展

周忠志1黄新灵1向聪莲2杨双喜2兰宏伟2蔡昫1综述，韩春茂3审校

(1.湖南中医药大学第一附属医院烧伤整形科湖南长沙410007；2.湖南中医药大学中西医结合学院临床外科湖南长沙410007；3.浙江大学第二附属医院烧伤科浙江杭州311500)

糖尿病足（Diabetic Foot,DF）是糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。有研究显示，2013年底，我国糖尿病患者人数高达1.14亿，其中12%～25%的糖尿病患者一生中至少发生一次足部溃疡，糖尿病足溃疡成为一个巨大的健康问题，随着发病率的增加，其研究发展受到极大重视，笔者查阅了近年来糖尿病足的相关研究资料，主要从定义、分类、分级、病因及治疗等方面对糖尿病足做一简要综述。

1　定义、分类与分级

1.1定义

Oakley于1956年首先提出糖尿病足的概念，1972年，Catterall将糖尿病足定义为因神经病变失去感觉或缺血、失去活力及合并感染的足。1995年，中国第一届糖尿病足学术会议对其进行了注释：糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称；合并感染引起肢端坏疽称为糖尿病足肢端坏疽，是糖尿病足的一个严重阶段[1]。国际糖尿病足工作组（IWGDF）将糖尿病足定义为糖尿病患者踝以下累及全层皮肤且与这种创面的病程无关的创面，这为人们普遍接受[2]。

1.2分类

1.2.1按病因分为三类：①神经性：主要病因是周围神经病变。患者下肢血运良好，足背动脉搏动正常，常伴随麻木、干燥，疼痛多不明显。此型糖尿病足多形成神经性关节病，主要形成Charcot关节，或者神经性溃疡，尤以足底多发；②缺血性：因下肢血管缺血病变造成肢端坏疽；③混合性(神经—缺血性)：患者同时有周围神经病变和周围血管病变，临床表现为足背动脉搏动减弱或消失，患足冰凉，伴间歇性跛行或静息痛，足部形成溃疡或坏疽。1.2.2按创面性质分类：①湿性坏疽：临床上多见，约占糖尿病足的75%，多因肢端循环及微循环障碍所致，常伴有周围神经病变，主要为皮肤损伤、感染化脓，局部炎症反应，严重者常伴有全身不适或全身感染等临床表现，痛觉常减退或消失；②干性坏疽：近年来，糖尿病足干性坏疽逐渐增多，多由下肢动脉硬化、狭窄、管腔闭塞或栓塞，导致肢体远端相应区域发生缺血、坏死，程度常与血管阻塞的部位和程度有关；③混合性坏疽：因肢端某一部位动脉阻塞，肢端缺血引起干性坏疽，而另一部位感染化脓引起湿性坏疽。其特点是：干、湿性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。这种类型坏疽一般病情重，溃烂多，面积大，常累及大部或全部肢端。

1.3分级

世界范围内主要有三种糖尿病足溃疡分级方法。

1.3.1 Wanger分级：经典的分级方法。0级：有发生溃疡的危险因素；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。

1.3.2 Kobe分级:Terashi提出了一种更符合亚洲人群糖尿病足溃疡的分级体系，即Kobe分级，其根据糖尿病足溃疡的病因分为四级：Ⅰ级：外周神经病变；Ⅱ级：外周血管病变；Ⅲ级：感染；Ⅳ级：外周神经病变+外周血管病变+感染[3]。

1.3.3美国TEXAS大学提出的糖尿病足分类方法：从病变的严重程度分为1～4级：1级：有溃疡史；2级：表浅溃疡；3级：深及肌腱；4级：累及骨与关节；从有无感染与缺血的角度(即病因)分为A～D期：A期无感染、缺血，B期有感染，C期有缺血，D期感染与缺血并存[4]。

2　病因

目前研究表明糖尿病足是多种因素共同作用的结果，主要包括血管病变、神经病变、感染等。

2.1血管病变

主要是因动脉粥样硬化，致血管内腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生，内皮细胞损伤处血小板黏附、红细胞聚集及微血管栓塞，引起肢端缺血及微循环障碍，从而导致局部溃烂、感染、坏疽等。

乡民的淳朴、热情、善良、纯洁和憨厚等优秀品质是长期的农业生产活动的产物，与当前市场经济环境下推崇的精明干练、谋略、投机心理等格格不入[5]。人们不再推崇传统的乡村价值观念，而是为了追求良好的生活条件，投身于市场，在大的市场群体中潜移默化地形成符合社会市场所需的特性。

2.2神经病变

糖尿病神经病变的病理发生是多因素的，与微血管病变和营养障碍、多元醇途径的畸形与糖尿病的神经障碍发生机制有关；除外，也有神经再生不良和钠、钙通道病变[5]，主要病变是神经节段性脱髓鞘、细胞损害，以及不同程度的轴突变性。感觉神经损害时患者触、温、痛觉迟钝甚至消失，足部易致机械损伤或热力伤，临床常见糖尿病足患者因烫伤甚至鞋袜摩擦伤而就诊。运动神经病变包括肌肉萎缩、足趾变形、足弓平衡失调(脱臼、骨折等)、Ctlarcot关节炎。自主神经病变包括皮肤抵抗力下降、汗少、皮肤干燥皲裂等皮肤特性的改变，可引起足部生物力学的变化和压力升高。一般认为，胼胝体可使局部压力增加29%以上，使溃疡发生的危险性增加11倍[6]。

2.3感染

感染是使糖尿病足病情加重的主要因素，糖尿病足感染通常是由多种病原微生物引起的，主要包括金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，其次是链球菌，其他格兰阳性菌可在已接受抗生素治疗的患者中检出，也有格兰阴性菌（如大肠杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌)[7]。本病致病菌的特点是多为兼性厌氧菌，在缺氧环境下生长繁殖旺盛，同时也可轻度或中度耐氧[8]，且常为需氧菌与厌氧菌混合感染。

3　各种治疗方法的分析

3.1控制血糖治疗

糖尿病足发生的前提是机体血糖升高，因此，治疗糖尿病足首先应控制血糖。可根据患者情况口服降糖药或注射胰岛素，调整饮食和生活习惯，对于0级糖尿病足患者可首先推荐指导患者运动康复3～6月，但是对于足部皮肤溃疡患者则应制动并避免康复治疗[9]。

3.2改善下肢血运

3.2.1药物治疗：目前，大多数学者认为外周血管狭窄及闭塞导致下肢缺血是糖尿病足的主要致病因素，恢复下肢血运是糖尿病足治疗的重点，临床药物治疗主要使用扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、潘生丁、阿司匹林等，新应用的药物有前列腺素E1和西诺他唑，诺保思泰、德纳等，临床新药可达到恢复部分血运作用[10]。此外，也有资料显示可用抗氧化剂，如：维生素C、α－硫辛酸、褪黑素、L-丙酰-肉毒碱等[11]。药物治疗对医疗设备的要求较低，在基层医院同样具有可行性，但是对于下肢大中血管完全栓塞效果不理想，且长期使用可能导致各种出血。

3.2.2介入治疗：介入治疗由于创伤小、恢复快、疗效确切、并发症少，可在高龄、身体条件较差的患者中应用，并且可重复手术，在糖尿病足治疗中的地位越发重要。主要包括血管腔内成形术和血管腔内溶栓术，血管腔内成形术又包括经皮球囊扩张治疗术和支架植入治疗。经皮球囊血管扩张术能够促进足部动脉重建和侧支循环的建立，降低截肢平面，并可重复操作，并发症少，适用于大多数伴缺血性溃疡的糖尿病患者。但是传统的短球囊在长段病变处连续扩张，该法在糖尿病足下肢血管病变中疗效欠佳，还可能引起夹层或血栓形成，现在已很少应用。目前多采用不易变形的新型长球囊通过长时间低压力的扩张，可以减少内膜的撕裂，使狭窄的病变部位得到充分的扩张，远端血流速度明显增快[12]。直接支架植入术可减少血管内膜撕裂、血管痉挛或血管闭塞等急性并发症。同时节省了球囊导管，减轻了患者的经济负担。缺点是当支架不能1次通过狭窄病变时，须将支架退出，进行再次手术[13]。血管腔内溶栓术是应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块，使发生狭窄或闭塞的血管再通，有效改善糖尿病足下肢缺血状态。介入治疗是糖尿病足血管病变的一种直接、有效的治疗方法，但目前仍存在术后复发及加重的问题。新近研究的膝下的药物洗脱球囊也许能从一定程度上克服传统介入的不足。

3.2.4血管新生：主要是血管生长因子和干细胞技术。干细胞移植主要包括骨髓血、脐血、外周血和胚胎干细胞移植，目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植[15]，自体干细胞至少有以下几个优点：①不存在免疫排斥；②没有胚胎干细胞的伦理道德问题；③创伤小，操作简单；④疗效肯定；⑤由于体外没有特殊处理，因此目前国家允许开展这项技术[16]。但是远期是否有肿瘤样增生还有待进一步观察[17]。

3.3神经治疗

目前糖尿病足周围神经病变没有疗效很好的药物，比较公认的是B族维生素、神经生长因子、小牛血去蛋白提取物等，认为其可促进神经，细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成，能在一定程度上恢复神经功能[18]，有学者认为抗氧化剂可以缓解神经病变和减轻神经病变的自然病程，如a-硫辛酸。除营养神经外，有研究表明通过末梢神经切开减压，能使大多数患者恢复感觉并减轻疼痛，尤其是早期治疗，效果更明显，此时可以纠正神经畸形，长期随访显示通过此种方式恢复神经功能的患者很少再发展为溃疡[19]。

3.4抗感染治疗

抗生素的选择首先涉及感染的严重程度、常规治疗方法、有机体光谱以及潜在的副作用，抗生素治疗成功的另一关键是确保感染局部的抗生素浓度达到有效治疗浓度[20]。轻度感染可加强局部创面的清洗，无需使用抗生素，中、重度感染视病情程度口服或静脉滴注抗生素，感染早期经验用药尤为重要，多选用广谱抗生素或联合用药，一旦致病菌明确，应实现从广谱到窄谱、联合到单一的转变，值得注意的是应用抗生素的目的不是愈合创面，而是控制感染，因此当感染得到控制时应及时停用抗生素，以免产生耐药。

3.5清创术

清创是治疗糖尿病足的关键，可变慢性创面为急性创面，及时清除感染和坏死组织，有利于控制感染，加速肉芽组织生长与创面的愈合。常用的清创方法有手工机械清创、生物清创（无菌蛆虫清创）、化学清创（清创胶等），但缺点是清创面积不宜过大，以少量出血为度，临床多采用蚕食清创法，即分期、分次清除坏死组织，且不适合有出血倾向、服用抗凝剂、组织灌注不足、有免疫系统疾病的患者。近年来，国外迅速发展的超声清创术也许能从一定程度弥补传统清创方法的不足，但是在国内如何运用还应进一步研究。

3.6创面敷料的应用

糖尿病足创面的传统治疗手段是手术清创、控制感染、纱布包扎、频繁换药，以清除分泌物、保证创面引流通畅，不但损伤了新生的肉芽组织，也使创面频繁地暴露，增加了感染机会，不利于创面的愈合。近年来不断发展的湿性创面愈合理论认为湿性环境有利坏死组织的溶解及创面肉芽组织、上皮组织的生长，这种新的创面处理理念极大地促进了具有湿性及封闭性的现代创面敷料的发展，主要包括湿性敷料、抗菌敷料及皮肤代替品等，具体应用根据创面的情况而定。一般清创期，即创面基底为黑色或黄色时，需要清除坏死组织和减少细菌负荷，多选择湿性敷料包括伤口清创剂、水凝胶敷料、水胶体敷料、亲水纤维敷料、泡沫敷料、海藻酸盐敷料等[21]，多合用抗菌敷料如高渗盐敷料和银离子敷料；肉芽期，创面基底色红，以促进肉芽组织生长为主要目的，可运用生长因子，如碱性成纤维细胞生长因子、水凝胶敷料、藻酸盐敷料等；上皮期，此期创面为粉色，主要是保护创面和促进上皮覆盖，常选用水凝胶和低粘性敷料，必要时可行植皮手术。现代创面敷料疗效突出，但价格高昂，临床应用时需要综合考虑患者病情及经济情况。

3.7高压氧治疗

高压氧能够收缩血管，减轻组织水肿；提高肢体跨皮氧分压，抑制厌氧菌的生长及毒素产生，同时对厌氧生物产生直接毒作用；可以提高中性粒细胞及巨噬细胞的杀菌作用；能明显增加伤口局部一氧化氮(NO)浓度，刺激成纤维细胞活动和胶原蛋白形成，有利于伤口愈合[22]。但目前有大样本纵向观察性队列研究提示高压氧治疗既不能促进溃疡愈合亦不能降低下肢截肢风险[23]，且高压氧治疗费用昂贵，有较多禁忌证，不适用于高血压、心脏功能不全及老年患者，同时有中耳、内耳及肺气压伤或气胸、幽闭恐惧症、多器官氧中毒等并发症或风险。因此，高压氧治疗糖尿病足的确切疗效及并发症的减少还有待进一步研究。

3.8负压封闭疗法

负压封闭(VSD)疗法是一种利用负压装置为伤口提供一个封闭的环境，而使伤口在湿润、干净和无菌的环境中愈合的方法[24]，能够在保持创面相对湿度的同时吸收渗液，适用于大面积足部溃疡的糖尿病患者，可以缩小溃疡的面积，有利于刺激肉芽组织的形成而促进溃疡的愈合，在糖尿病足各个阶段均可使用，临床上，我们将此法与植皮联合应用，大大提高了皮片的成活率。

3.9手术治疗

3.9.1植皮：目前研究认为糖尿病足溃疡多为神经血管性溃疡，局部血循环差，免疫功能低，易发生感染及扩散，创面不适于植皮[26]，但有临床研究表明对于血管再通及抗感染治疗后，血运良好、肉芽组织新鲜的创面可考虑植皮封闭创面，也可在感染得到控制后植皮与负压封闭疗法联合应用。但是足底承重区因长期受压及磨损，单纯植皮效果较差，多考虑皮瓣移植。

3.9.2皮瓣移植术：皮瓣是带血运的组织，具有容易成活、有一定弹性、耐磨、填充效果较好等优点，能很好地覆盖足部伴有骨组织、肌腱外露的创面，是足踝部溃疡的首选，我们在临床中发现皮瓣移植应用于足底承重部位效果也很满意。但是皮瓣移植对于患者是一次创伤，应综合评估患者全身情况。

3.9.3截趾与截肢：趾端坏死者，多行手术切除，对于足掌及足背不全坏死者，应尽量保全足大趾，以保留部分行走功能。经过积极治疗后肢体坏死，或有因创面所致的难以控制的感染，已严重威胁患者生命的情况下应截肢挽救生命，但是要尽可能地降低截肢平面，同时全面考虑日后安装假肢等问题。

3.10减负治疗及支具应用

减轻压力有利于糖尿病足局部血液循环，预防高危足发展为糖尿病足溃疡，加速急性糖尿病足溃疡愈合过程，减少截肢的可能。必要时穿减压鞋或可移动式支具鞋。

3.11重视社会心理治疗

情绪等心理社会因素对免疫功能有很大的影响，免疫功能对创面愈合起着重要的作用。

4　小结

糖尿病足的治疗应遵循一定临床规律，首先改善患者全身状况，积极治疗感染；评价下肢血管状况及重建血运；恢复神经功能；通过清创、换药，负压引流以及综合护理改善伤口的环境，必要时截肢，局部植皮或皮瓣移植封闭创面。总之，糖尿病足的治疗方法复杂多样，横跨各个学科，单独某一学科治疗糖尿病足的模式很难满足临床的需要，基于此，目前呼吁整体、系统、多学科合作，团队治疗。

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编辑/李阳利

Progress indiabetic foottherapy

2014-12-20［修回日期］2015-01-12