经皮冠状动脉介入术后并发脑出血2例护理与临床分析

叶 祺，刘蔓蔓，曹教育

（安徽省立医院心内科，安徽　合肥　230000）

•病例报道•

经皮冠状动脉介入术后并发脑出血2例护理与临床分析

叶 祺，刘蔓蔓，曹教育

（安徽省立医院心内科，安徽合肥230000）

经皮冠状动脉介入术；脑出血；分析

经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在冠状动脉阻塞性疾病的治疗中越来越广泛，随之手术期并发症也明显增加。出血事件是PCI术后最常见的并发症，其中脑出血病死率高，预后较差［1］。有研究显示，PCI后严重致命性出血事件总体发生率较低，仅为0.04%（10/25086）［2］。但脑出血一旦发生，其病死率达70%以上［3］。因此，对PCI术后并发症尤其是严重并发症的预防及护理应引起医护人员的重视。为此，本文选取我院心内科收治的行PCI手术患者4205例，术后发生脑出血2例，经过积极治疗及护理，自动出院1例，好转出院1例。现报道如下。

1　病例资料

病例1：患者，男，64岁，胸闷20余日伴晕厥一次入院，有高血压病史多年（具体不详），不规则服用降压药。入院体检：神志清，精神一般，心率42次/min，律齐，窦性心动过缓，血压155/85 mmHg。入院后，检查血常规、心肌酶、电解质、凝血象正常。诊断：急性冠脉综合征、高血压病。入院后，治疗包括控制血压、抗血小板聚集、扩冠和调脂等，疗效不明显。于2013年12月27日行冠状动脉造影（CAG）术，术中显示左主干加三支病变，于血管病变处共植入国产药物支架4枚。术中心电监护示窦性心率60～70次/分，血压150/80 mmHg左右。

约术后1 h，患者突发反应迟钝，言语含糊，查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧肢体活动失灵，右侧巴氏征（+）。心电监护：窦性心率75次/min，律齐，血压185/80 mmHg，血糖8.3 mmol/L。遂行急诊头颅CT：大面积脑出血。头颅CT血管造影术（CTA）：左侧基底神经节区脑内血肿、自发性蛛网膜下腔出血、烟雾病可能。急诊行左额颞开颅颞极切除+脑内血肿清除+去骨瓣减压术。术中见脑压高，切除颞极，见皮层下1 cm左侧基底结区发现血凝块，清除血凝块约50 mL，脑压下降不明显，敞开硬膜，硬膜下留置引流管。术后：心率56次/min，血压77/46 mmHg，深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分，双侧瞳孔等大等圆直径6 mm，对光反射消失。密切观察神志瞳孔变化，机械通气呼吸支持，脱水降颅压，升压等治疗，病情危重。术后第2天，家属要求自动出院。

病例2：患者，男，65岁，因无明显诱因下出现心前区疼痛、活动后气短5天入院，有高血压、糖尿病史多年，血压控制不详，平时口服“二甲双胍、阿卡波糖”，血糖控制尚可。入院体检：神志清，窦性心率78次/min，律齐，血压150/94 mmHg。入院后检查：血糖9.98 mmol/L，血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）28.30 s，聚焦离子束（FIB）5.44 G/L，血浆凝血酶时间（TT）17.00 s，PT-INR1.00。诊断：急性冠脉综合征、高血压病、II型糖尿病。入院后治疗：抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、降压和调脂等。

2015年7月12日行CAG术，术中显示左前降支近段中度弥漫性狭窄40%，中间支发育粗大，近段严重狭窄90%，回旋支远端严重弥漫性狭窄90%，予中间支近段、回旋支远端各植入国产药物支架1枚。

术后6.5 h，患者主诉剧烈头痛，心率78次/min，血压145/95 mmHg，四肢肌力正常，双侧病理征（-），急查：APTT46.50 s，FIB5.86 G/L，TT19.20 s，PT-INR1.13，头颅CT：右侧颞枕叶高密度影，考虑右侧颞叶脑出血。措施：卧床休息，停用可能致出血加重药物，脱水、降颅压、抑酸护胃等，监测控制血压、心率。2015年7月14日患者头痛明显好转；7月17日，复查头颅CT：右侧颞枕叶出血灶较前有所吸收，继续降压、降颅压处理，治疗同前，密切观察脑出血与支架内血栓形成情况。2015年7月30日，脑出血后第18天，患者无头痛，复查头颅CT显示脑出血已停止，原出血灶较前次比较明显吸收。考虑植入支架后发生脑出血停用抗血小板药物已达18天，存在支架内血栓形成的风险，咨询脑外科并结合病情，权衡利弊，详告患者与家属，逐步恢复抗血小板治疗，拜阿司匹林0.1 g，1次/d。2015年8月4日，患者病情稳定出院，随访3个月无脑出血和支架内血栓形成。

2　讨 论

脑血管发病的危险因素，具体如下。

2.1好发部位

研究显示［4］，脑叶是复发性脑出血高发部位（67.9%），基底节占7.1%，原发性基底节脑出血既可发生脑梗死，也可发生基底节出血，其主要病因为动脉粥样硬化，而原发性脑叶出血患者年龄较大，且易复发。本报道2例患者均为老年男性，出血部位均为易发部位，且均有心脏造影提示动脉粥样硬化，不排除脑血管动脉粥样硬化的可能。最新研究表明，动脉粥样硬化斑块内新生的微血管常常不稳定，可导致斑块继续增长并增高其不稳定性而导致出血。

2.2药物相关

对于原发性脑出血发病后应用抗血小板药物是否会增加出血风险仍有争议，有些研究表明，无论是脑叶出血还是大脑半球深部出血，抗血小板药物都不会增加出血风险［5］。但阿司匹林是复发性脑出血的独立危险因素［6］。

2.3高血压

高血压是脑出血重要的独立危险因素，研究显示，相对于正常血压，高血压（II级）可使急性出血性脑卒中发生的风险增加11.7倍［7］。高血压相关性脑出血最常见的出血部位为基底神经节及丘脑，血压控制不良是脑出血重要病因。而本组2例患者血压一直控制不佳，也可能是导致出血原因之一。

2.4高龄

随着年龄的增加，脑动脉血管会呈现螺旋弯曲以及管壁变薄、血管硬化等病理改变［8］，而且老年人本身高血压患病率高，病史较长，再加上同时存在糖尿病等基础疾病，致使老年患者易发生脑出血问题。有对美国社区人群大样本（20000例）的研究发现，随着年龄每增加10岁，脑出血发生率增加1倍，高龄老年人的发生率更高，而且其PCI术后更容易发生脑出血［9］。本研究中2例患者年龄均＞60岁，高血压病史多年，其中1例患者糖尿病多年。也是导致患者发生脑出血原因之一。

3　护 理

3.1识别脑出血的危险因素，充分做好PCI术前准备和指导

（1）做好充分的术前准备。评估危险因素，包括患者的年龄，有无高血压、高血脂、糖尿病等病史，有无使用抗血小板药物，有无凝血机制异常表现，如皮肤瘀斑、牙龈出血等，以及有无颅内出血、消化道出血病史，常规检测血小板、凝血象，必要时患者术前应行头颅CT或MRI等检查，以发现潜在的脑血管病变，综合评估筛选脑出血高风险患者。针对危险因素采取预防措施，如血压控制不理想，可考虑延期手术；严格掌握抗凝治疗指征，及时调整抗凝药物的用量，尤其是有出血史患者，并在治疗期间定期监测患者的凝血功能等。

（2）心理护理。由于对手术认识不足或欠缺，术前患者一般都存在一定的焦虑和恐惧，而紧张及焦虑会造成交感神经兴奋导致血压波动过大，增加脑出血风险。因此，要及时向患者及家属充分讲解有关PCI知识，包括术前的准备事项、手术方法、术后注意要点和康复等，帮助患者了解PCI安全性及可靠性，以及常见的不良反应及其应对措施，从而增强患者对疾病的认识，消除不良心理，积极配合治疗。

3.2术中护理

导管室应保持安静、整洁，手术前可适当介绍手术操作环境，播放舒缓的音乐，以减轻患者的紧张情绪。密切监护心率及血压变化，一旦出现心率减慢，血压突然升高，应警惕脑出血发生，应立即判断神智、瞳孔、呼吸变化，通知医生尽快行头颅CT并遵医嘱用药，必要时急诊外科手术。本组1例患者及时转急诊手术，因种种原因，术后第2天自动出院。

3.3术后严密监护，及时发现和处理脑出血并发症

脑出血发现及时并积极治疗可降低病死率［10］。患者返回病房后，采取舒适卧位，严格限制探视，保持病室安静。定期监测凝血象、保持大便通畅。PCI术后患者基底节出血发生时间最短，其次为脑叶出血，同时基底节出血及脑叶出血量较脑干组大［11］，本组2例脑出血发生在术后7 h内，因此在术后早期时间内，护士在密切观察患者生命体征以及有无胸痛胸闷等症状的同时，还要注意观察有无脑出血现象，表现为头痛、意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、语言障碍等，与脑出血部位明确相关，严重时出现昏迷甚至死亡。

目前，对于PCI术后脑出血具体处理措施尚未达成共识，PCI术后需要继续抗血小板治疗以保护支架并避免血栓形成，而脑出血则需要止血并停用增加出血风险的药物，两者的治疗是相互矛盾的。但发生脑出血后应酌情停用抗血小板药物，防止继续出血。在出血稳定期，权衡利弊，结合冠脉支架置入的部位、数量以及冠脉基础病变情况综合判断，决定恢复抗血小板药物的时间和顺序及剂量，避免出血加重和血栓再次形成。

综上所述，脑出血是PCI术后最严重的并发症之一，一旦出现，抢救困难且预后较差。因此，术前做好脑出血高危因素的筛查和识别，术中及术后严密的病情监护，进行有预见性和时效性的干预及临床观察处理，可最大程度地减少PCI术后脑出血发生，对改善患者预后有重要意义。

［1］ 李 辉，孙福成等，张慧平，等.经皮冠状动脉介入术后脑出血并发症分析［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2013， 20（4）:250-252.

［2］ Mehta SR， Bassand JP， Colavicius S， et al. Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute Coronary Syndromes. The CURRENT-OASIS 7 Investigators ［J］ .N Engl J Med ， 2010， 363（10）:930-942.

［3］ 谢东阳，周爱琴，钟一鸣，等.PCI术后复视并小脑出血死亡1例［J］.广东医学，2010，31（20）:2612.

［4］ 臧丽丽，邹飒枫.复发性脑出血［J］.国际脑血管病志，2014，22（12）:921-925.

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［7］ 王 薇，赵 冬，刘 静，等.中国35-64岁人群血压水平与10年心血管病发病危险的前瞻性研究［J］.中华内科杂志，2004，43（10）:730-734.

［8］ 王维志.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006，765-768.

［9］ Jared D， Aaron R. Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in a Pooled Prospective Study［J］. Stroke，2007，38（10）:2718-2725.

［10］ 王 风，高 芳，黑君华，等.急性脑出血的护理体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18（12）:1901-1902.

［11］ 王开侠.冠状动脉介入术后脑出血临床特点分析［J］.中国医药科学，2014，4（129）:161-163.

本文编辑：孙春宇

Caused by cerebral hemorrhage after percutaneous coronary intervention in 2 cases of nursing and clinical analysis

YE Qi，LIU Man-man， CAO Jiao-yu
（Anhui appointed hospital of cardiology， Anhui Hefei 230000， China）

R473.5

B

ISSN.2095-6681.2015.22.126.03

叶祺（1968-），女，安徽省合肥市人，本科，副主任护师，研究方向：主要从事护理管理及临床护理