再次人工瓣膜置换69例临床分析

修宗谊 谷天祥 章志伟 张光伟 喻磊 姜大庆

再次人工瓣膜置换69例临床分析

修宗谊 谷天祥 章志伟 张光伟 喻磊 姜大庆

目的 探讨再次人工心脏瓣膜置换手术的最佳方法及安全性。方法 2006年5月至2014年5月中国医科大学附属第一医院心脏外科住院再次心脏瓣膜手术患者69例，置换二尖瓣瓣膜31个，修复17个；置换主动脉瓣15个，修复10个；三尖瓣置换3个。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级22例、Ⅲ级31例、Ⅳ级16例。结果 住院期间死亡5例，死亡率7.25%（5/69）。术后随访49例（随访率76.56%），随访时间7个月至8年。随访中再手术6例，死亡7例。存活42例，心功能Ⅲ级1例、Ⅱ级12例，余心功能正常。结论 对瓣膜置换术后任何原因导致的重度瓣膜功能障碍，早期诊断、及时采取正确的手术方法将有利于提高患者的生存率。外科手术联合药物治疗是提高术后生存质量的关键。

人工瓣膜置换； 再次手术； 临床分析

随着心脏瓣膜置换术患者数量增多、生存期延长，术后感染性心内膜炎、瓣周组织增生、血栓形成及生物瓣膜破损等原因导致的瓣膜功能障碍严重威胁着心脏瓣膜置换患者的生命。重症人工瓣膜功能障碍内科治疗效果不佳，积极手术是抢救患者生命的有效方法，现已有多家报道[1-3]。本研究主要目的是探讨外科手术治疗如何降低手术风险，减少死亡率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年5月至2014年5月中国医科大学附属第一医院心脏外科住院患者中再次心脏瓣膜手术治疗患者69例，男性39例，女性30例，年龄 26～63（47.00±14.32）岁。二尖瓣置换术后46例，主动脉瓣置换术后17例，二尖瓣+主动脉瓣置换术后5例，二尖瓣+三尖瓣置换术后1例。患者近期多有心悸气短，合并感染性心内膜炎者发热、寒战，合并心功能不全者呼吸困难、下肢水肿。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级22例、Ⅲ级31例、Ⅳ级16例。查体：相应瓣膜区可闻及杂音，均经心脏超声检查提示人工瓣膜有明显狭窄和（或）关闭不全。部分患者经手术进一步证实人工瓣膜功能障碍的原因，单纯瓣周漏18例，人工瓣膜感染性心内膜炎29例；瓣膜功能障碍中瓣膜血栓、瓣膜周围组织增生13例，机械瓣瓣叶损坏1例，生物瓣膜破损9例。肾功能异常血清肌酐＞120μmol/L者10例；肝功异常丙氨酸转氨酶≥40 U/L或（和）天冬氨酸转氨酶≥40 U/L者14例。术前心肺功能不全应用呼吸机9例，急性重度心功能不全急诊手术11例。再次行心脏手术距前次瓣膜置换手术时间最短为1.5个月，最长为 19年，平均（48.06±28.11）个月。

1.2 手术方法 静脉复合麻醉，气管插管，若选择右侧胸部切口则行双腔气管插管。胸骨正中原切口开胸58例，右侧第4肋间切口11例，主动脉或股动脉插动脉管，下腔静脉或股静脉插管建立体外循环，根据血压等情况随时开始体外循环。锐性剥离粘连，术中置换二尖瓣瓣膜31个，修复17个；置换主动脉瓣15个，修复10个；三尖瓣置换3个。体外循环 56～372（152.26±46.32）min，阻断主动脉时间42～225（78.62±67.49）min。缝合心脏切口，停用体外循环机，鱼精蛋白中和肝素拔出体外循环管道，反复止血逐层关胸。ICU时间3～42 d，平均5.93 d。

2 结果

住院期间死亡5例，死亡率7.25%（5/69）。死亡原因：出血低心排2例，多脏器功能障碍2例，术后昏迷1例，其中急诊手术3例（急诊手术死亡率27.27%）。术后随访49例（随访率76.56%），随访时间7个月至8年，平均（25.13±14.11）个月。随访期间行第三次手术3例（白塞氏病致瓣周漏2例、感染性心内膜炎1例），死亡2例（白塞氏病致瓣周漏1例、真菌感染1例），存活患者47例（心功能Ⅲ级1例、Ⅱ级12例，余心功能正常）。

3 讨论

我院2006年5月至2014年5月再次人工瓣膜置换手术占同期心脏瓣膜置换术患者的1.69%。人工瓣膜置换术后功能障碍，瓣口狭窄或关闭不全，瓣周赘生物形成积极手术治疗抢救生命非常重要[4]。此时患者状态差，多脏器功能受损，手术风险也较大。本组再次瓣膜置换手术治疗比较同期瓣膜置换死亡率为7.25%∶2.45%（包括再次瓣膜手术患者），前者明显高于后者，二者差异有统计学意义。探讨如何早期诊断、采取正确的手术方法、减少并发症、提高手术治愈率是我们的追求。

3.1 诊断 人工瓣膜功能障碍根据症状、体征及心脏彩超检查多可确诊。对于经胸心脏彩超不足以确诊的可疑患者，食管超声可提高确诊率[5]。术前对全身各脏器功能充分评估并采取相应治疗，积极为手术做好准备。急性发病瓣膜功能障碍因心力衰竭表现难以纠正，多行辅助呼吸等治疗，虽然手术风险较大，一经诊断应尽早考虑手术抢救生命，否则将失去手术时机[6]。慢性迁延者大多心功能差致肝、肾功能不全，经过短期的药物治疗及时考虑手术治疗非常必要。

3.2 治疗要点 ①手术中采取再次瓣膜置换或修复治疗。感染性心内膜炎、生物瓣膜破损均行再次瓣膜置换；少数瓣周漏或瓣膜周围组织增生妨碍瓣膜功能的患者试行局部缝合或局部异物清除确保瓣膜功能良好可明显缩短手术时间，对部分急重症患者为更佳选择。②再次人工瓣膜手术，大多按原切口切开右房经房间隔进入左房处理二尖瓣；切开升主动脉前壁处理主动脉瓣膜。手术锐性剥离粘连过程中患者随时可能发生低血压、心律失常或出血等情况，手术风险加大[7,8]。常规准备股动脉静脉插管，防止心脏胀满心肌损伤，回收血液，随时体外循环辅助循环减少手术风险。早期手术中2例因出血量多术中无法控制，循环衰竭死亡，教训惨痛。③同一瓣膜再次置换时，要充分估计瓣环常常变小，再次手术瓣膜植入操作困难；二尖瓣环变小可考虑后房后壁，主动脉瓣环小要充分游离主动脉瓣根粘连部分有瓣环加宽的准备。④主动脉瓣瓣环侧缝于左膜置换术后需要二尖瓣置换常常显露二尖瓣困难，牵拉时防止坚硬主动脉瓣环压迫损伤组织，必要时先部分或全部拆除主动脉瓣后置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。⑤对于术前即诊断免疫系统疾病者（如白塞病），行扩大根治手术效果更好[9]。术后对应的药物治疗非常关键，因为免疫系统疾病的表现与感染性心内膜炎疾病的症状类似，术前如不明确二者的区别，当术后心脏症状稳定时即停用免疫系统药物，则会增加复发的风险。对此类患者要高度警惕，定期的免疫指标监测及诊断显得尤为重要。

总之，对瓣膜置换术后任何原因导致的重度瓣膜功能障碍，早期诊断、及时采取正确的手术方法将有利于提高患者的生存率。

4 参考文献

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第七届国际心血管热点论坛暨心脏交叉学科论坛闭幕

第七届国际心血管热点论坛暨心脏交叉学科论坛已于2015年5月15～17日在北京世纪坛医院隆重召开。本次会议是在中国老年学学会老年医学委员会慢病与交叉医学专家委员会成立一周年之际举行的，是在老年医学委员会的直接领导和关怀下召开的，会议主题明确，学术气氛浓郁，讲课内容新颖，病例讨论热烈，得到了与会专家和医生的一致好评，是一次成功的精品学术会议。

本届会议仍以慢病防治和交叉学科为主题。大会主席及慢病与交叉医学委员会的主任委员杨水祥教授主持会议，中国老年学学会老年医学委员会范利会长、张立平、陈运奇、齐传军、邵秀香等领导出席，中华医学会心血管分会主任委员霍勇、北京世纪坛医院尹金淑副院长、内蒙自治区医院赵兴胜副院长、航天医院王斌副院长及北京大学医学部的著名心脏病专家徐成斌、郭静萱、丁文慧等教授出席了会议并致辞。大会共邀请了90多位全国心脑血管病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸道疾病等慢病专家到会讲课，以北京代表为主的全国参会代表1100余人，集聚一堂，共同讨论了当前我国慢病防治的现状与存在问题，交流学习该领域的学术进展、技术进步等议题。会议认为，当前我国社会已进入了慢病的高发期和高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。会议号召全社会动员起来，为遏制我国慢病的发展积极努力；会议要求临床医师应注重交叉学科方面的进展，为积极防治慢病做出应有的贡献。

在这次会议上中国老年医学委员会慢病与交叉医学专家委员会总结了一年来的工作，布置了以后的工作重点，要求在逐步成立各省市分会的基础上，不断推动我国慢病防治的深入。一年来，这个委员会通过召开小型学术会议和专家讨论会，分析我国慢病的特点和防治方面存在的问题，并号召三甲医院的专家深入社区，积极进行慢病的科普宣传和干预的诊疗行动，以点带面，总结经验，讲求实效，真正为我国的慢病防治做出贡献。

杨水祥教授表示，希望未来在学会的领导下，将慢病防治与学术交流紧密结合起来，将热点学术问题与交叉学科结合起来，为提高医生的医疗技术水平，促进年轻医生的成长和推动慢病的防治积极努力。

Reoperation after artificial valve prosthesis replacement:an analysis of 69 cases

XIU Zong-yi，GU Tian-xiang，ZHANG Zhi-wei，et al.Department of Cardiac Surgery，the 1st Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

XIU Zong-yi，E-mail：13504909539@163.com

Objective To evaluate the safety and accuracy of the reoperation after artificial valve prosthesis replacement，explore the operation method and technical note.Methods From May 2006 to May 2014，we performed reoperation on 69 patients.Among the patients，there were 31 cases of mitral valvular replacement，17 cases of mitral valvular repairing，15 cases of aortic valvular replacement，10 cases of aortic valvular repairing，3 cases of tricuspid valvular replacement.Before reoperation，the cardiac function（NYHA）of the patients was classⅡ in 22 patients，classⅢ in 31 patients，and classⅣ in 16 patients.Results There were 5 hospital deaths with a mortality of 7.24%（5/69）.Follow-up was done to 49 cases for 7 to 96 months，which showed 6 case reoperations and 7 cases late deaths.All other 42 cases recovered to NYHA class Ⅰ toⅡ.Conclusion The early diagnosis and timely reoperation of severe vavular dysfunction caused for any reason after artificial valve prosthesis replacement may improve the survival rate.And the key to higher life quality is the combination of surgical operation and pharmacotherapy.

Artificial valve prosthesis replacement； Cardiac reoperation； Clinical analysis

辽宁省自然科学基金（项目编号：201102292）

作者单位：110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心脏外科

修宗谊，E-mail:13504909539@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．008

R654.2

B

1672-5301（2015）07-0607－03

2015-03-16）