81例外伤性脾破裂的诊治体会

姜中宝

【摘要】目的：探讨外伤性脾破裂的诊断及治疗。方法：回顾性分析我院收治的81例外伤性脾破裂的临床资料。结果：非手术治疗5例，手术治疗76例，治愈80例，死亡1例。结论：腹腔穿刺、影像学检查等是诊断外伤性脾破裂重要的诊断手段，手术治疗是主要的治疗方法。

【关键词】外伤性脾破裂；诊治

【中图分类号】R6576+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0085-01

1资料与方法

11一般资料选取2000年10月至2011年10月我院收治的81例外伤性脾破裂患者作为对象。其中男72例，女9例，年龄8～69岁，平均年龄385岁。致伤原因：跌落伤38例，车祸伤33例，锐器伤8例，撞击伤2例。入院时多伴有不同程度休克；合并伤多见颅脑损伤，肋骨骨折，骨盆骨折，肾挫伤，肝破裂等。腹腔穿刺阳性55例，经超声及腹部CT确诊75例。本组病例，Ⅰ级66例；Ⅱ级9例；Ⅲ级4例；Ⅳ级2例。

12脾破裂分级标准根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的脾损伤程度分级标准，将脾损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ级[1]。Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤50cm，深度≤10cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>50cm，深度>10cm，但脾门未累及，或脾段血管受伤；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受伤；Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。

13治疗方法

131保守治疗5例，脾破裂选择保守治疗，主要视患者受伤原因、伤情轻重进行评估，如果入院时各项生命体征平稳，无合并腹腔其他脏器损伤，影像学检查限于脾包膜或实质的表浅裂伤者，可考虑保守治疗。如出现血压下降或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则可能出现活动性出血，必须剖腹探查。

132手术治疗76例，患者来院后经扩容，抗休克治疗，不能维持血压，血色素下降，腹部体征持续性加重，以及复合伤者均应手术。本组手术治疗76例。①脾破裂修补术，11例。视裂口深浅可作单纯间断缝合，间断褥式缝合，明胶海绵压覆裂口固定，观察无出血术终。②行脾部分切除术，22例，其中以不规则脾部分切除为多，且保留脾脏不少于25%。③全脾切除术，43例，脾破裂严重，简单缝合可能出现再次破裂，必须行全脾切除术。

2结果

本组病例死亡1例，其他均痊愈出院，平均住院15～30天，手术后48～72h拔出引流。出院前行B超检查，脾窝偶有少量积液，1个月后复查消失。

3讨论

31早期诊断脾脏在腹腔内位置比较固定，为实质性，血流丰富，组织结构脆弱，受到外力作用极易破裂，所以外伤性脾破裂在腹部外伤里占很重要的地位，具有病情重、变化快、失血多、易危及生命的特点。脾破裂主要表现是腹痛和腹膜刺激征，结合辅助检查不难确诊，综合分析受伤部位、病史及辅助检查。优先推荐动态多点腹腔穿刺，腹腔穿刺阳性率高，且能根据穿刺液确定损伤性质，应列为常规[2]。影像学检查能明确出血部位、深度，又能鉴别腹内何种实质脏器损伤，可为手术方式选择起到重要作用。但有些患者临床表现不典型，则需要密切观察患者的生命体征及生化指标。总之，应尽快明确诊断，为救治和手术争取时间。

32保守治疗1952年King和Schumacker首先报道儿童脾切除后发生凶险性感染（OPSI）以来，脾脏的生理功能日益受到重视，脾破裂的保守治疗被越来越多的人所重视，是否保守治疗，应严格评估患者的受伤时间、经过、伤情严重程度，但保脾治疗必须在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行[3]。结合入院时生命体征平稳及各型理化检查，若脾裂伤为单纯性闭合性损伤，无合并腹内其他脏器损伤，脾包膜或实质的表浅裂伤者，可行保守治疗。诊疗方案是：①绝对卧床、禁食水；②快速扩容抗休克；③严密观察生命体征及腹部体征变化情况；④合理使用止血剂及抗生素。

33手术治疗术中，应迅速用手捏住脾蒂控制继续出血，仔细游离脾膈、脾肾、脾结肠等韧带，将脾脏托出切口外，脾窝处以数块棉垫填塞，充分显露脾脏。明确脾损伤的部位、范围、深度，确定手术术式。主要分为以下几种。

331脾修补术随着保脾的呼声越来越高，对于脾实质浅层撕裂，脾被膜裂伤； 并观察活动性出血已停止，患者生命体征稳定；无腹内其他脏器严重损伤，均可采用脾修补术。

332脾部分切除术对于脾破裂修补后仍有继续出血的可能。破裂部血供中断而使该段脾组织失活者，均可行脾部分切除术。但必须注意保持残脾血供良好，尽量多的保留脾组织。

333全脾切除术对于脾实质深层破裂，脾蒂断裂，伴有严重复合伤或因其他原因需尽快结束手术者。腹腔污染较重，均应行全脾切除术。由于脾脏位置关系，在脾切除术中分离脾周围韧带时止血可能不完全，或损伤胰尾，手术野、左膈下常有积血、积液现象，在此情况下应放置引流管并负压吸引，直至无液体流出后拔除。对于全脾切除病人，给予行脾组织片大网膜内移植术是预防凶险性感染重要手段。

总之，外伤性脾破裂应快速明确诊断，及时合理的治疗与手术方案的选择是挽救患者生命的关键。根据术中的情况灵活运用各种术式，要强调个体化治疗，做到早期诊断，快速纠正休克，迅速止血，术后严密监测生命体征、腹腔引流情况，使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果。

参考文献

[1]吴孟超.腹部外科学[M].上海：上海科技卫生出版社，1992，534-536.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992，1018-1019.

[3]夏穗生.从现状出发努力促脾外科向前发展[M].实用外科杂志，1999，19（12）：707-708.

（收稿日期：20140429）